A cura di: Lucia Camporese – AIDAP Padova
Fonte: Dalle Grave R, Calugi S, Doll HA, Fairburn CG (2013) Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: an alternative to family therapy? Behav Res Ther 51 (1):R9-R12. doi:10.1016/j.brat.2012.09.008
L’anoressia nervosa ha un profondo impatto sulla salute fisica e il funzionamento psicosociale. Per tale motivo è importante trattarla precocemente ed efficacemente altrimenti può avere effetti gravi e duraturi. Una particolare forma di terapia familiare, chiamata Family-Based Treatment (FBT), è la principale terapia evidence-based indicata per il trattamento dell’anoressia nervosa negli adolescenti. Nonostante ciò la FBT presenta numerosi limiti:
- Non è accettabile per alcune famiglie e pazienti.
- Richiede un lavoro intensivo e di conseguenza costoso.
- Meno della metà dei pazienti risponde al trattamento una volta completato.
Per questi motivi la FBT deve essere modificata per renderla più accettabile ed efficace oppure devono essere trovati approcci terapeutici alternativi.
La Terapia Cognitivo Comportamentale “Migliorata” (CBT-E) è una potenziale alternativa alla FBT. La CBT-E è un trattamento empiricamente validato nella cura di pazienti adulti che soffrono di bulimia nervosa, un disturbo che presenta una psicopatologia sovrapponibile a quella dell’anoressia nervosa. Inoltre, è stata adattata per essere applicabile a qualsiasi tipo di disturbo dell’alimentazione, incluso l’anoressia nervosa, ed ha dimostrato di essere associata a un outcome buono in due coorti di pazienti adulti con anoressia nervosa (in totale 99 soggetti) e in una coorte di pazienti ospedalizzati (80 soggetti). La sua utilità nel trattamento degli adolescenti non è stata però ancora stabilita.
Un recente articolo, pubblicato sulla prestigiosa rivista Behaviour Research and Therapy, ha valutato gli effetti della CBT-E negli adolescenti con anoressia nervosa. L’obiettivo generale dello studio obiettivo è stato stabilire l’efficacia a breve e a lungo termine della CBT-E e valutare se essa possa essere una valida alternativa alla FBT. L’obiettivo specifico dello studio è stato rispondere a tre domande cliniche: (1) tra gli adolescenti con anoressia nervosa, quanti sono in grado di completare la CBT-E senza la necessità di un ulteriore trattamento?; (2) tra i pazienti che concludono la CBT-E, quale è l’outcome?; (3) i cambiamenti ottenuti con il trattamento sono mantenuti dopo la conclusione della CBT-E?
Lo studio ha reclutato pazienti adolescenti di età compresa tra i 13 e i 17 anni che soddisfacevano i criteri diagnostici del DSM-IV per l’anoressia nervosa, ad eccezione del criterio amenorrea.
Il trattamento si è svolto in 40 sedute nell’arco di 40 settimane e, come la CBT-E per gli adulti sottopeso, si è sviluppato in tre fasi:
- Nella prima fase l’enfasi è stata aiutare i pazienti a pensare in modo nuovo al loro stato attuale e ai processi che lo mantengono. Questo intervento è stato seguito da una dettagliata analisi dei pro e dei contro di affrontare il disturbo dell’alimentazione.
- Nella seconda fase i pazienti, se lo accettavano, sono stati aiutati a recuperare peso e allo stesso ad affrontare la psicopatologia del loro disturbo dell’alimentazione e i processi che la mantengono. Particolare enfasi è stata posta sulla modificazione delle preoccupazioni per il peso e la forma del corpo.
- Nella fase finale l’obiettivo è stato aiutare i pazienti a mantenere i cambiamenti che avevamo ottenuto. Ciò comprende lo sviluppo di strategie personalizzate per prevenire la ricaduta dopo un’eventuale scivolata.
Lo stesso approccio è stato utilizzato nel trattamento degli adolescenti. L’unica differenza significativa è stata il coinvolgimento di routine dei genitori del paziente. Nei pazienti adulti il coinvolgimento degli altri significativi avviene solo se ciò può facilitare l’intervento. Nei pazienti adolescenti, invece, i genitori sono stati regolarmente coinvolti per facilitare il trattamento.
Nel presente studio la CBT-E, è stata somministrata in sedute individuali di 40-45 minuti, precedute da due sedute di preparazione di 60 minuti, seguite da una sessione di revisione 20 settimane dopo la fine del trattamento. Nella maggior parte delle sedute il paziente adolescente ha partecipato da solo. Il coinvolgimento dei genitori consisteva in una singola seduta di un’ora di valutazione durante le prime due settimane di trattamento e otto sedute di 15 minuti con il paziente e genitori insieme. Queste ultime hanno avuto luogo, subito dopo una seduta individuale con il paziente, alle settimane 1, 4, 8, 12, 20, e 40. L’obiettivo della seduta iniziale con i genitori è stato identificare i fattori familiari che possono ostacolare i tentativi del paziente di cambiare, mentre le sedute successive sono state dedicate alla pianificazione dei pasti, alla gestione dei pasti e allo sviluppo di soluzioni a problemi emersi o prevedibili. Altre sedute con i genitori hanno avuto luogo in rari casi in presenza di crisi familiari, di difficoltà estreme durante i pasti o di ostilità dei genitori verso l’adolescente.
Il trattamento è stato somministrato da un singolo terapeuta o da un suo sostituto, in caso di sua assenza e i pazienti non hanno avuto alcun input terapeutico aggiuntivo a meno che non vi fosse stata una specifica indicazione (ad esempio, la gestione delle complicanze mediche o di condizioni di comorbidità psichiatrica).
Lo studio ha valutato, prima del trattamento, alla fine del trattamento e a 60 settimane di follow-up le seguenti variabili:
- Peso corporeo e percentile dell’indice di massa corporea (IMC) utilizzando le Center for Disease Control and Prevention growth charts (www.cdc.gov/growthcharts) per permettere confronti internazionali.
- Caratteristiche del disturbo dell’alimentazione con l’ Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q6.0)
- Caratteristiche psichiatriche generali con la Symptom Checklist-90 da cui è stato calcolato un Indice di Gravità Globale (GSI).
Dei 49 pazienti elegibili, i 46 che hanno accettato la CBT-E avevano un’età media di 15,5 anni, una durata media del disturbo dell’alimentazione di 0,86 anni ed erano tutte femmine di razza bianca. I pazienti erano notevolmente sottopeso, 23 (50%) avevano un centile di IMC di <1, e la media (SD) del centile di IMC era 2.86.
Risutati intent-to-treat alla fine del trattamento e a 60 settimane di follow-up
Anche se l’obiettivo primario di questo studio era di determinare la percentuale di pazienti in grado di completare il trattamento ambulatoriale e la loro risposta al trattamento, i dati intent-to-treat dei risultati alla fine del trattamento e 60 settimane di follow-up sono stati promettenti. I pazienti hanno ottenuto un notevole aumento di peso, alla fine del trattamento il centile di IMC è aumentato da 2.86 (SD 3.35) a 19.8 (SD 19.2) e a 60 settimane di follow-up è ulteriormente aumentato (centile di IMC medio 23,6 centile, SD 25,7). Al follow-up il 28,3% (13/46) dei pazienti aveva guadagnato un peso sufficiente per raggiungere il 95% del 50° centile di IMC (peso previsto per la loro età). L’aumento di peso è stato accompagnato da una riduzione della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e delle generali caratteristiche psichiatriche.
Domanda 1. Qual è la percentuale di pazienti che completano la CBT-E?
Quasi due terzi dei pazienti hanno completato le 40 sedute di CBT-E (N = 29, 63,0%). I pazienti che richiedevano un trattamento aggiuntivo, sia per lo stato fisico o psicologico sia per la mancanza prolungata di progressi, sono stati classificati come non-responders (N = 9, 19,6%), così come quelli che hanno interrotto il trattamento (N = 8, 17,4%).
Domanda 2. Qual è il risultato, tra coloro che completano CBT-E?
I 29 pazienti che hanno completato il trattamento hanno ottenuto un notevole incremento ponderale. L’aumento di peso medio è stato di 8,60 kg pari a un aumento del 27,0 percentile di IMC. Un terzo (32,1%, 9/28) ha guadagnato peso sufficiente per raggiungere il 95% del peso previsto per la loro età e sesso. La psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e le caratteristiche generali psichiatriche sono migliorate in modo sostanziale. Quasi tutti i pazienti (96,6%, N = 28/29) avevano alla fine del trattamento una psicopatologia del disturbo dell’alimentazione minima, definita come avere un punteggio globale dell’EDE-Q 1 deviazione standard al di sotto della media comunitaria ( <2,77).
Domanda 3. I cambiamenti sono mantenuti nel tempo dopo la CBT-E?
Tutti i 29 pazienti che ha completato il trattamento sono stati rivalutati a 60 settimane di follow-up. In questo periodo solo pochi soggetti avevano richiesto un ulteriore trattamento.
Nel complesso le modifiche raggiunte nel corso del trattamento sono state ben mantenute. L’aumento di peso è continuato con un incremento di peso medio di 2,22 kg (SD 7,4) dalla fine del trattamento al follow-up e il centile di IMC è passato da una media di 29,4 (16,2) alla fine del trattamento a 33,7 (25.4) al follow-up. Altri quattro pazienti hanno raggiunto successivamente il 95% del peso previsto per la loro età e sesso arrivando al 44,8%. Infine, il 90% (26/29) presentava una psicopatologia del disturbo dell’alimentazione minima.
In conclusione possiamo dire che lo studio ha ottenuto tre principali risultati:
- Il primo è che due terzi dei pazienti sono stati in grado di completare la CBT-E senza la necessità di input aggiuntivi.
- Il secondo è che tra coloro che hanno completato CBT-E ci sono stati miglioramenti sostanziali del peso e della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.
- Il terzo riguarda la stabilità dei cambiamenti ottenuti. Questi sono stati mantenuti oltre 60 settimane nonostante l’esposizione minima a ulteriori trattamenti. Tale dati sono in contrasto con la FBT in cui il trattamento aggiuntivo è comune durante il follow up e può contribuire al risultato riportato.
I risultati di questo studio sono molto promettenti e, date le dimensioni e la gravità del campione, l’ampiezza della risposta e il fatto che i cambiamenti sono stati ben mantenuti, indicano l’urgenza di eseguire uno studio randomizzato e controllato che confronti la CBT-E e la FBT. Le variabili chiave di interesse dovrebbero includere l’accettabilità per il paziente per i due approcci, la loro efficacia, la loro capacità di produrre un cambiamento duraturo e il loro costo e costo-efficacia. Il fatto che la CBT-E possa essere utilizzata anche con adulti e con tutte le forme di disturbi dell’alimentazione è uno dei punti di forza dell’approccio.
Oltre a determinare gli effetti relativi ai due trattamenti, sarebbe anche di interesse teorico e d’importanza pratica poter stabilire se ci sono moderatori di risposta al trattamento che potrebbero consentire l’indirizzo dei pazienti verso la CBT-E o la FBT. Questo non è facile perché i due approcci sono molto diversi nelle loro strategie, nelle procedure e nelle modalità di azione postulate. Mentre la FBT ha una posizione “ateoretica”, la sua natura suggerisce che sia più adatta alle esigenze di giovani pazienti adolescenti. Al contrario, la CBT-E è disegnata per modificare i meccanismi che mantengono la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e quindi potrebbe evidenziare i suoi effetti maggiori nei pazienti in cui questi processi operano come ad esempio gli adolescenti più vecchi o con più lunga durata del disturbo dell’alimentazione. Queste previsioni hanno bisogno di essere verificate in studi controllati e randomizzati.
Terapia cognitivo comportamentale migliorata per adolescenti con anoressia nervosa: un’alternativa alla terapia familiare?
A cura di: Lucia Camporese – AIDAP Padova
Fonte: Dalle Grave R, Calugi S, Doll HA, Fairburn CG (2013) Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: an alternative to family therapy? Behav Res Ther 51 (1):R9-R12. doi:10.1016/j.brat.2012.09.008
L’anoressia nervosa ha un profondo impatto sulla salute fisica e il funzionamento psicosociale. Per tale motivo è importante trattarla precocemente ed efficacemente altrimenti può avere effetti gravi e duraturi. Una particolare forma di terapia familiare, chiamata Family-Based Treatment (FBT), è la principale terapia evidence-based indicata per il trattamento dell’anoressia nervosa negli adolescenti. Nonostante ciò la FBT presenta numerosi limiti:
Per questi motivi la FBT deve essere modificata per renderla più accettabile ed efficace oppure devono essere trovati approcci terapeutici alternativi.
La Terapia Cognitivo Comportamentale “Migliorata” (CBT-E) è una potenziale alternativa alla FBT. La CBT-E è un trattamento empiricamente validato nella cura di pazienti adulti che soffrono di bulimia nervosa, un disturbo che presenta una psicopatologia sovrapponibile a quella dell’anoressia nervosa. Inoltre, è stata adattata per essere applicabile a qualsiasi tipo di disturbo dell’alimentazione, incluso l’anoressia nervosa, ed ha dimostrato di essere associata a un outcome buono in due coorti di pazienti adulti con anoressia nervosa (in totale 99 soggetti) e in una coorte di pazienti ospedalizzati (80 soggetti). La sua utilità nel trattamento degli adolescenti non è stata però ancora stabilita.
Un recente articolo, pubblicato sulla prestigiosa rivista Behaviour Research and Therapy, ha valutato gli effetti della CBT-E negli adolescenti con anoressia nervosa. L’obiettivo generale dello studio obiettivo è stato stabilire l’efficacia a breve e a lungo termine della CBT-E e valutare se essa possa essere una valida alternativa alla FBT. L’obiettivo specifico dello studio è stato rispondere a tre domande cliniche: (1) tra gli adolescenti con anoressia nervosa, quanti sono in grado di completare la CBT-E senza la necessità di un ulteriore trattamento?; (2) tra i pazienti che concludono la CBT-E, quale è l’outcome?; (3) i cambiamenti ottenuti con il trattamento sono mantenuti dopo la conclusione della CBT-E?
Lo studio ha reclutato pazienti adolescenti di età compresa tra i 13 e i 17 anni che soddisfacevano i criteri diagnostici del DSM-IV per l’anoressia nervosa, ad eccezione del criterio amenorrea.
Il trattamento si è svolto in 40 sedute nell’arco di 40 settimane e, come la CBT-E per gli adulti sottopeso, si è sviluppato in tre fasi:
Lo stesso approccio è stato utilizzato nel trattamento degli adolescenti. L’unica differenza significativa è stata il coinvolgimento di routine dei genitori del paziente. Nei pazienti adulti il coinvolgimento degli altri significativi avviene solo se ciò può facilitare l’intervento. Nei pazienti adolescenti, invece, i genitori sono stati regolarmente coinvolti per facilitare il trattamento.
Nel presente studio la CBT-E, è stata somministrata in sedute individuali di 40-45 minuti, precedute da due sedute di preparazione di 60 minuti, seguite da una sessione di revisione 20 settimane dopo la fine del trattamento. Nella maggior parte delle sedute il paziente adolescente ha partecipato da solo. Il coinvolgimento dei genitori consisteva in una singola seduta di un’ora di valutazione durante le prime due settimane di trattamento e otto sedute di 15 minuti con il paziente e genitori insieme. Queste ultime hanno avuto luogo, subito dopo una seduta individuale con il paziente, alle settimane 1, 4, 8, 12, 20, e 40. L’obiettivo della seduta iniziale con i genitori è stato identificare i fattori familiari che possono ostacolare i tentativi del paziente di cambiare, mentre le sedute successive sono state dedicate alla pianificazione dei pasti, alla gestione dei pasti e allo sviluppo di soluzioni a problemi emersi o prevedibili. Altre sedute con i genitori hanno avuto luogo in rari casi in presenza di crisi familiari, di difficoltà estreme durante i pasti o di ostilità dei genitori verso l’adolescente.
Il trattamento è stato somministrato da un singolo terapeuta o da un suo sostituto, in caso di sua assenza e i pazienti non hanno avuto alcun input terapeutico aggiuntivo a meno che non vi fosse stata una specifica indicazione (ad esempio, la gestione delle complicanze mediche o di condizioni di comorbidità psichiatrica).
Lo studio ha valutato, prima del trattamento, alla fine del trattamento e a 60 settimane di follow-up le seguenti variabili:
Dei 49 pazienti elegibili, i 46 che hanno accettato la CBT-E avevano un’età media di 15,5 anni, una durata media del disturbo dell’alimentazione di 0,86 anni ed erano tutte femmine di razza bianca. I pazienti erano notevolmente sottopeso, 23 (50%) avevano un centile di IMC di <1, e la media (SD) del centile di IMC era 2.86.
Risutati intent-to-treat alla fine del trattamento e a 60 settimane di follow-up
Anche se l’obiettivo primario di questo studio era di determinare la percentuale di pazienti in grado di completare il trattamento ambulatoriale e la loro risposta al trattamento, i dati intent-to-treat dei risultati alla fine del trattamento e 60 settimane di follow-up sono stati promettenti. I pazienti hanno ottenuto un notevole aumento di peso, alla fine del trattamento il centile di IMC è aumentato da 2.86 (SD 3.35) a 19.8 (SD 19.2) e a 60 settimane di follow-up è ulteriormente aumentato (centile di IMC medio 23,6 centile, SD 25,7). Al follow-up il 28,3% (13/46) dei pazienti aveva guadagnato un peso sufficiente per raggiungere il 95% del 50° centile di IMC (peso previsto per la loro età). L’aumento di peso è stato accompagnato da una riduzione della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e delle generali caratteristiche psichiatriche.
Domanda 1. Qual è la percentuale di pazienti che completano la CBT-E?
Quasi due terzi dei pazienti hanno completato le 40 sedute di CBT-E (N = 29, 63,0%). I pazienti che richiedevano un trattamento aggiuntivo, sia per lo stato fisico o psicologico sia per la mancanza prolungata di progressi, sono stati classificati come non-responders (N = 9, 19,6%), così come quelli che hanno interrotto il trattamento (N = 8, 17,4%).
Domanda 2. Qual è il risultato, tra coloro che completano CBT-E?
I 29 pazienti che hanno completato il trattamento hanno ottenuto un notevole incremento ponderale. L’aumento di peso medio è stato di 8,60 kg pari a un aumento del 27,0 percentile di IMC. Un terzo (32,1%, 9/28) ha guadagnato peso sufficiente per raggiungere il 95% del peso previsto per la loro età e sesso. La psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e le caratteristiche generali psichiatriche sono migliorate in modo sostanziale. Quasi tutti i pazienti (96,6%, N = 28/29) avevano alla fine del trattamento una psicopatologia del disturbo dell’alimentazione minima, definita come avere un punteggio globale dell’EDE-Q 1 deviazione standard al di sotto della media comunitaria ( <2,77).
Domanda 3. I cambiamenti sono mantenuti nel tempo dopo la CBT-E?
Tutti i 29 pazienti che ha completato il trattamento sono stati rivalutati a 60 settimane di follow-up. In questo periodo solo pochi soggetti avevano richiesto un ulteriore trattamento.
Nel complesso le modifiche raggiunte nel corso del trattamento sono state ben mantenute. L’aumento di peso è continuato con un incremento di peso medio di 2,22 kg (SD 7,4) dalla fine del trattamento al follow-up e il centile di IMC è passato da una media di 29,4 (16,2) alla fine del trattamento a 33,7 (25.4) al follow-up. Altri quattro pazienti hanno raggiunto successivamente il 95% del peso previsto per la loro età e sesso arrivando al 44,8%. Infine, il 90% (26/29) presentava una psicopatologia del disturbo dell’alimentazione minima.
In conclusione possiamo dire che lo studio ha ottenuto tre principali risultati:
I risultati di questo studio sono molto promettenti e, date le dimensioni e la gravità del campione, l’ampiezza della risposta e il fatto che i cambiamenti sono stati ben mantenuti, indicano l’urgenza di eseguire uno studio randomizzato e controllato che confronti la CBT-E e la FBT. Le variabili chiave di interesse dovrebbero includere l’accettabilità per il paziente per i due approcci, la loro efficacia, la loro capacità di produrre un cambiamento duraturo e il loro costo e costo-efficacia. Il fatto che la CBT-E possa essere utilizzata anche con adulti e con tutte le forme di disturbi dell’alimentazione è uno dei punti di forza dell’approccio.
Oltre a determinare gli effetti relativi ai due trattamenti, sarebbe anche di interesse teorico e d’importanza pratica poter stabilire se ci sono moderatori di risposta al trattamento che potrebbero consentire l’indirizzo dei pazienti verso la CBT-E o la FBT. Questo non è facile perché i due approcci sono molto diversi nelle loro strategie, nelle procedure e nelle modalità di azione postulate. Mentre la FBT ha una posizione “ateoretica”, la sua natura suggerisce che sia più adatta alle esigenze di giovani pazienti adolescenti. Al contrario, la CBT-E è disegnata per modificare i meccanismi che mantengono la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e quindi potrebbe evidenziare i suoi effetti maggiori nei pazienti in cui questi processi operano come ad esempio gli adolescenti più vecchi o con più lunga durata del disturbo dell’alimentazione. Queste previsioni hanno bisogno di essere verificate in studi controllati e randomizzati.