ADA – TRATTAMENTO DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

Dr. Riccardo Dalle Grave
Direttore Sanitario
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La teoria su cui si basa il trattamento

Il trattamento del centro ADA si basa sulla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione elaborata dal Centro per la Ricerca sui Disturbi dell’Alimentazione dell’Università di Oxford (https://www.cbte.co/).

La teoria è stata sviluppata dall’osservazione che i disturbi dell’alimentazione condividono la maggior parte delle caratteristiche cliniche e sembrano essere mantenuti da meccanismi di mantenimento comuni. Inoltre, gli studi sul decorso dei disturbi dell’alimentazione indicano che l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e gli altri disturbi dell’alimentazione migrano tra queste diagnosi, ma più raramente verso altri disturbi mentali. Queste caratteristiche hanno portato a considerare i disturbi dell’alimentazione come un’unica categoria diagnostica piutto- sto che come disturbi separati (Figura 1).

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La teoria sostiene che l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione sia il nucleo psicologico dei disturbi dell’alimentazione.

Mentre le persone si valutano generalmente in base alla percezione delle loro prestazioni in una varietà di domini della loro vita (per es. relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità intellettuali e genitoriali, ecc.), quelle con disturbi dell’alimentazione si valutano in modo esclusivo o predominante in base al controllo che riescono ad esercitare sul peso, sulla forma del corpo o sull’alimentazione (spesso su tutte e tre le caratteristiche) (Figura 2).

L’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione: la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti, direttamente o indirettamente da questo nucleo psicologico. Per esempio, i comportamenti di controllo del peso estremi (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo, vomito autoindotto, uso improprio di lassativi o di diuretici) e il raggiungimento e il mantenimento del sottopeso, si possono facilmente verificare se una per- sona crede che il controllo dell’alimentazione, del peso e della forma del corpo siano di estrema importanza per giudicare il proprio valore.

L’unico comportamento non strettamente legato allo schema di autovalutazione disfunzionale è l’episodio di abbuffata. Presente in un sottogruppo di persone con disturbi dell’alimenta- zione, sembra essere la conseguenza della rottura delle regole dietetiche estreme e rigide o, in taluni casi, della gestione attra- verso il cibo di eventi ed emozioni.

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Le varie manifestazioni cliniche dei disturbi dell’alimentazione, a loro volta, mantengono in uno stato di continua attivazione lo schema di autovalutazione disfunzione e assieme ad esso forma- no i fattori di mantenimento specifici dei disturbi dell’alimenta- zione (Figura 3).

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La teoria transdiagnostica propone che in un sottogruppo di persone con disturbo dell’alimentazione siano presenti uno o più dei seguenti fattori di mantenimento aggiuntivi o non specifici (perché sono presenti anche in altre problematiche psicologiche):

  • Perfezionismo clinico
  • Bassa autostima nucleare
  • Difficoltà interpersonali marcate
  • Intolleranza alle emozioni

I fattori di mantenimento aggiuntivi (Figura 4), se presenti, interagiscono con quelli specifici nel perpetuare il disturbo dell’alimentazione.

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Il trattamento ambulatoriale

Dalla teoria transdiagnostica è stato sviluppato un nuovo trattamento chiamato “CBT-E”, che è l’abbreviazione di terapia cognitivo comporta- mentale migliorata (“Enhanced” in inglese).

La CBT-E è un trattamento transdiagnostico ideato per tutte le forme dei disturbi dell’alimentazione cioè l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa, il disturbo da binge-eating e altri stati simili.

La CBT-E è stata inizialmente sviluppata dal centro CREDO dell’Università di Oxford (UK), come trattamento ambulatoriale per gli adulti con disturbi dell’alimentazione, ma poi è stata adattata dall’équipe del centro ADA di Verona anche per gli adolescenti e per forme più intensive di cura, come il trattamento ambulatoriale intensivo.

Nei pazienti che non sono sottopeso, la CBT-E ambulatoriale generalmente prevede un appuntamento iniziale di valutazione/preeparazione seguito da 20 sedute individuali in 20 settimane, della durata di 50 minuti ciascuna. Le prime 8 sedute sono eseguite 2 volte la settimana per sviluppare il cosiddetto “slancio terapeutico”. In seguito, le sedute sono eseguite una volta la settimana e, nella fase finale della terapia, le ultime tre sedute sono effettuate ogni due settimane.

Nei pazienti che sono sottopeso, il trattamento è più lungo, potendo spesso prevedere 40 sedute in 40 settimane. In questa versione della CBT-E, il recupero del peso è integrato con le strategie e le procedure per affrontare le problematiche psicologiche specifiche dei disturbi dell’alimentazione. Inizialmente le sedute sono eseguite 2 volte la settimana. Poi, quando il recupero del peso avviene a un ritmo costante, le sedute sono eseguite una volta la settimana e nell’ultima fase del trattamento una volta ogni due settimane.

Sia per le persone non sottopeso che per quelle sottopeso sono previste delle visite di follow-up dopo 4, 12 e 20 settimane dalla fine della terapia.

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Le caratteristiche del trattamento

La CBT-E è un trattamento altamente individualizzato e non adotta mai procedure coercitive e prescrittive. In altre parole, non è mai chiesto al paziente di fare delle cose che non è d’accordo di eseguire, perché questo può aumentare la sua reticenza a cambiare.

Il paziente è aiutato a comprendere la funzione psicologica del controllo del peso, della forma del corpo e dell’alimentazione, i danni che comporta, e a costruire in modo collaborativo la formulazione personalizzata dei principali processi di mantenimento del suo disturbo dell’alimentazione, che diverranno il bersaglio del trattamento.

Solo dopo la condivisione dei problemi da affrontare si pianificano, con il paziente stesso, le procedure per affrontare le varie espressioni del disturbo dell’alimentazione, chiedendogli di applicarle con il massimo impegno. Se il paziente non raggiunge la conclusione che ha un problema da affrontare il trattamento non inizia o viene interrotto, ma questo accade raramente.

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L’obiettivo principale della CBT-E

L’obiettivo principale della CBT-E è aiutare il paziente a sviluppare uno schema di autovalutazione di sé più articolato e non dipendente in modo predominante o esclusivo dal peso, dalla forma del corpo e dal controllo dell’alimentazione (Figura 5).

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I quattro obiettivi generali del trattamento

  • Ingaggiare il paziente nel trattamento e coinvolgerlo attivamente nel processo di cambiamento
  • Rimuovere le espressioni principali del disturbo dell’alimentazione e cioè il modo disturbato di mangiare (e il basso peso, se presente), i comportamenti estremi di controllo del peso e le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e l’alimentazione
  • Correggere i processi che mantengono il disturbo dell’alimentazione
  • Assicurarsi che i cambiamenti siano duraturi

Equipe multidisciplinare

Il trattamento è condotto da un’équipe multidisciplinare specializzata nella CBT-E per i disturbi dell’alimentazione

L’équipe è composta da medici, psicologi e dietiste. Tutti i membri dell’équipe hanno effettuato il web-training sulla CBT-E sviluppato dal centro CREDO dell’Università di Oxford e hanno conseguito l’Advanced Certificate nella CBT-ED.

La caratteristica distintiva dell’équipe del centro ADA è che i tera- peuti utilizzano gli stessi concetti e la medesima terminologia e adotta- no strategie e procedure mutuamente compatibili (approccio multidisciplinare non eclettico).

Il contributo individuale dei vari terapeuti è determinato caso per caso, in accordo ai meccanismi di mantenimento operanti nel paziente e descritti nella sua Formulazione Personalizzata.

In generale, la seduta di valutazione è eseguita da un medico e il trattamento dei pazienti sottopeso è somministrato da uno psicologo.

Nel Passo Due lo psicologo è affiancato dalla dietista e sono previste periodiche visite mediche per valutare lo stato fisico del paziente e gestire le eventuali complicanze internistiche e psichiatriche.

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Il manuale usato durante il trattamento

Al paziente viene messo a disposizione un manuale che fornisce tutte le informazioni e le procedure del trattamento.

All’inizio del trattamento è consegnato al paziente il manuale “Come Vincere i Disturbi dell’Alimentazione. Un Programma Basato sulla Terapia Cognitivo Comportamentale” (Figura 6).

ll manuale nella Parte Uno riporta informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sulla CBT-E, mentre nella Parte Due mette a disposizione del paziente la guida per eseguire il trattamento.

Il manuale va portato a ogni seduta e, quando il terapeuta fornisce informazioni sul disturbo dell’alimentazione e sulle procedure del trattamento, al paziente è suggerito di leggere la sezione del manuale che descrive gli elementi educativi affrontati in seduta. La lettura delle procedure terapeutiche al di fuori della seduta, e avere a portata di mano la loro descrizione, aiuta il paziente a utilizzarle nel modo più appropriato.

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Organizzazione generale

La CBT-E si svolge in tre passi che includono una sequenza individualizzata e flessibile di strategie e procedure per interrompere i principali meccanismi di mantenimento del disturbo dell’alimentazione che operano nel singolo paziente.

Il Passo Uno ha una durata di quattro settimane e prevede due sedute la settimana. In questo passo il terapeuta e il paziente lavorano assieme per raggiungere una comprensione condivisa della natura del disturbo dell’alimentazione e dei principali meccanismi che lo mantengono.

  • Educazione personalizzata. Viene fornita un’educazione personalizzata sul disturbo dell’alimentazione e sono implementate delle procedure per regolarizzare l’alimentazione e ridurre la frequenza degli episodi di abbuffata (se presenti) e la preoccupazione per il peso.
  • Se il paziente è sottopeso In questo passo, se il paziente è sottopeso, sono valutate attentamente le ragioni a favore e contro per affrontare il recupero del peso e il cambiamento. Infatti, l’obiettivo della CBT-E è che il paziente decida di recuperare il peso piuttosto che questa decisione sia imposta dal terapeuta. Se il paziente sottopeso manifesta dopo le prime quattro sedute la volontà di affrontare il recupero del peso, la durata del Passo Uno può essere ridotta e si può passare direttamente al passo successivo. Al contrario se non raggiunge la conclusione di affrontare il basso peso e la restrizione dietetica calorica dopo quattro settimane, il trattamento è interrotto e vanno valutate altre forme di cura che non richiedano il suo coinvolgimento attivo nel processo di cambiamento.

Il Passo Due è il corpo centrale del trattamento e ha l’obiettivo di affrontare il recupero di peso (se indicato) e i meccanismi psicologici principali che stanno mantenendo il disturbo dell’alimentazione.

  • Affrontare le preoccupazioni per il peso. Di solito questo comporta affrontare le preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, gli eventi e le emozioni che influenzano l’alimentazione e la restrizione dietetica calorica e cognitiva.

Il Passo Tre è la fase finale del trattamento e include tre sedute eseguite ogni due settimane in cui l’attenzione si sposta verso il futuro.

  • Minimizzare il rischio di ricaduta. Il passo ha l’obiettivo di affrontare le preoccupazioni per la fine del trattamento, di assicurarsi che i progressi siano mantenuti e di minimizzare il rischio di ricaduta a lungo termine.

Alla fine del Passo Uno, dopo quattro settimane, e nei pazienti sottopeso ogni quattro settimane durante il Passo Due, è effettuata una Seduta di Revisione dedicata alla revisione dell’andamento del trattamento e, in particolare, a rivedere i progressi, a identificare eventuali ostacoli emergenti al cambiamento, e a pianificare le successive settimane.

Infine, 4-12 e 20 settimane dopo la conclusione del trattamento è eseguita una Seduta di Revisione Post-Trattamento per valutare come il paziente è riuscito ad affrontare eventuali problemi residui e passi indietro (Figura 7).

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Le due forme del trattamento

La CBT-Ea può essere somministrata in due forme:

  1. Forma “focalizzata” che affronta esclusivamente i meccanismi di mantenimento specifici dei disturbi dell’alimentazione.
  2. Forma “allargata”che affronta in moduli specifici anche uno o più dei processi di mantenimento esterni descritti dalla teoria transdiagnostica (cioè Perfezionismo Clinico, Bassa Autostima Nucleare, Difficoltà Interpersonali Marcate, Intolleranza alle Emozioni).

La forma focalizzata è adatta alla maggior parte dei pazienti, mentre quella allargata dovrebbe essere riservata solo ai pazienti in cui il meccanismo di mantenimento esterno è pronunciato, sembra mantenere il disturbo dell’alimentazione e interferire con la risposta al trattamento. La decisione di somministrare la forma allargata della CBT-E è presa nelle sedute di revisione del trattamento.

Il coinvolgimento degli altri significativi

  • Paziente minorenne.I genitori sono sempre coinvolti nel trattamento del paziente adolescente per creare un ambiente domestico che facilita il cambiamento della persona affetta da disturbo dell’alimentazione e per aiutarla a implementare alcune procedure del trattamento. Ai genitori è chiesto di partecipare da soli a un’intervista della durata di circa 60 minuti durante la prima settimana di trattamento. Successivamente, il paziente e i genitori vengono visti insieme in sedute di 15-20 minuti effettuate immediatamente dopo la seduta individuale del paziente.

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  • Paziente adulto. Gli altri significativi sono coinvolti in molti casi, previo suo consenso, anche nel paziente adulto se si reputa che possano essere di auto nel creare un ambiente che facilita il cambiamento. In questo caso sono pianificate alcune sedute congiunte con il paziente e gli altri significativi di 15-20 minuti al termine di una seduta individuale.

Atteggiamento e impegno richiesto

  • È necessario che il paziente svolga un ruolo attivo durante e fuori dalle sedute. Nella CBT-E è necessario che il paziente svolga un ruolo attivo durante e fuori dalle sedute per affrontare il cambiamento. Il trattamento ha infatti poche, o nessuna, probabilità a di successo se il paziente non è coinvolto attivamente.
  • Il paziente è incoraggiato a considerare il trattamento come una priorità. Un altro atteggiamento vincente che consigliamo al paziente di adottare è di spostare gli sforzi dal controllo dell’alimentazione verso il trattamento. In altre parole, il paziente è incoraggiato a considerare il trattamento come una priorità a e a mettere lo stesso impegno che dedica al controllo del peso, della forma del corpo e dell’alimentazione nel cercare di cambiare.
  • Il trattamento dovrebbe essere visto come un’opportunità speciale. Il trattamento dovrebbe essere visto come un’opportunità speciale per guarire dal disturbo dell’alimentazione e per iniziare una nuova e più soddisfacente vita.
  • I vantaggi che si possono ottenere sono enormi. Come ogni cambiamento ci sono dei rischi, ma i vantaggi che si possono ottenere sono enormi ed includono: pensare più liberamente senza essere continuamente oppressi dai pensieri sull’alimentazione, sul peso e sulla forma del corpo, sviluppare una prospettiva mentale più allargata, diventare più felici, meno irritabili e rigidi, riuscire a formarsi una famiglia e raggiungere condizioni di salute migliori.
  • Ogni appuntamento deve iniziare e finire con puntualità. È di fondamentale importanza che ogni appuntamento inizi e finisca con puntualità ed è una buona idea anche arrivare un po’ in anticipo (circa 10, 15 minuti prima) a ogni seduta. Ciò darà l’opportunità di mettersi a proprio agio, rilassarsi e preparare le cose da discutere nella seduta.
  • Le prime quattro settimane sono le più importanti per costruire lo “slancio”. Dati sul trattamento indicano che l’entità del cambiamento (per es. l’interruzione dei comportamenti estremi di controllo del peso) ottenuta nelle prime quattro settimane, è il più importante predittore dei risultati del trattamento a distanza di un anno dalla sua conclusione. Per tale motivo ogni paziente è incoraggiato a iniziare bene per costruire quello che noi definiamo lo “slancio”, grazie al quale si può lavorare di giorno per interrompere il disturbo dell’alimentazione.
  • Fondamentale è il lavoro di squadra tra paziente e terapeuta. È fondamentale che il paziente lavori insieme al terapeuta, proprio come una squadra, per affrontare il disturbo dell’alimentazione. Insieme si accorderanno di volta in volta su specifici compiti (o “passi”), che il paziente dovrà assumersi l’impegno di svolgere tra una seduta e l’altra. I compiti sono fondamentali e ad essi va data l’assoluta priorità. È proprio ciò che il paziente farà  tra un incontro e l’altro che determinerà ai benefici o i limiti del trattamento.
  • Il trattamento non deve subire interruzioni per non perdere lo “slancio”. Infine, si raccomanda al paziente di evitare interruzioni del trattamento perché altrimenti non si crea il necessario slancio terapeutico per superare il disturbo dell’alimentazione.

Affrontare il problema alimentare è molto impegnativo ma ne vale sempre la pena!

Risultati del trattamento

Gli effetti della CBT-E sono stati valutati in studi condotti in Inghilterra, Australia, Danimarca, Germania, USA e dalla nostra équipe in Italia.  Se ci si concentra su studi in cui la CBT-E è stata somministrata bene, l’evidenza suggerisce che con i pazienti che non sono significativamente sottopeso circa i due terzi di coloro che iniziano il trattamento raggiungono una remissione piena e duratura. Nel rimanente terzo molti migliorano, ma non raggiungono la remissione. Il tasso di risposta è leggermente inferiore nei pazienti che sono sottopeso.

Allo stato attuale, i risultati della ricerca possono essere riassunti come segue:

  • La CBT-E ha dimostrato di essere adatta per curare tutte le forme di disturbo dell’alimentazione riscontrate negli adulti. Questo non è vero per qualsiasi altro trattamento.
  • La CBT-E in tre studi eseguiti dalla nostra equipe ha dimostrato di essere un trattamento particolarmente promettente per i pazienti adolescenti.
  • La CBT-E ha dimostrato di essere più efficace di altri due trattamenti psicologici ampiamente utilizzati nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione non sottopeso (psicoterapia interpersonale e psicoterapia psicoanalitica) ed egualmente efficacie di altri trattamenti psicologici per i pazienti sottopeso.

Nel sito della CBT-E si trova una bibliografia aggiornata degli studi che hanno valutato gli esiti della CBT-E  https://www.cbte.co/research/efficacy-and-effectiveness/

Il trattamento ambulatoriale intensivo del centro ADA

La CBT-E ambulatoriale intensiva è stata sviluppata dal centro ADA per fornire un’alternativa alle pazienti che non rispondono alla CBT-E ambulatoriale, ma la cui condizione non è sufficientemente grave da giustificare l’ospedalizzazione Il trattamento adotta la maggior parte delle strategie e procedure della CBT-E ambulatoriale, ma ne include alcune appositamente sviluppate per questo trattamento intensivo.

Procedure della CBT-E ambulatoriale intensiva

La CBT-E ambulatoriale intensiva può essere adattata in modo flessibile sia alle esigenze cliniche del paziente e include le seguenti procedure da somministrare nei giorni feriali (Figura 8);

  • tre pasti assistiti al giorno (pranzo, merenda, cena) (Figura 9);
  • due sedute individuali CBT-E la settimana con uno psicologo;
  • due sedute individuali la settimana con un dietista per pianificare e rivedere i pasti del fine settimana e (iv) regolari visite con un medico.

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Il trattamento testato dalla nostra équipe ha una durata massima di 12 settimane, ma di solito viene portato a termine in tempi più brevi, una volta che il paziente sia riuscita ad affrontare con successo i fattori chiave responsabili della mancanza di progressi della CBT-E ambulatoriale.

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Verso la fine del trattamento il paziente è incoraggiato a consumare sempre più pasti al di fuori dell’ambulatorio e in tal modo il trattamento evolve gradualmente nella CBT-E ambulatoriale standard.

Letture per approfondire

Libri in lingua italiana sulla CBT-E per i pazienti

Dalle Grave, R. (2018). Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale (terza edizione). Verona: Positive Press

Fairburn, C.G. (2014). Vincere le abbuffate. Come superare il disturbo da binge eating. Milano: Raffaello Cortina

Libri in lingua italiana sulla CBT-E per i terapeuti

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Sartirana, M. (2018). Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press.

Dalle Grave, R., (2018). La terapia cognitivo-comportamentale multistep per i disturbi dell’alimentazione Trento: Erickson.

Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Calugi, S. (2019). La gestione dei casi complessi nei disturbi dell’alimentazione. Verona: Positive Press.

Fairburn, C.G. (2018). La terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Trento: Erickson.

Libri in lingua inglese sulla CBT-E

Dalle Grave, R. (2013). Multistep cognitive behavioral therapy for eating disorders: Theory, practice, and clinical cases. New York: Jason Aronson.

Dalle Grave, R., Calugi, S. (2020). Cognitive behavior therapy for adolescents with eating disorders New York: Guilford Press.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders.New York: Guilford Press.

Indirizzi web utili

Associazione Disturbi Alimentari (ADA) https://www.adacentroobesitaanoressia.it

Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP) https://www.aidap.org

AIDAP Ricerca e Prevenzione Disturbi dell’Alimentazione e Obesità  https://www.aidapricercaeprevenzione.org

CBT-E:  https://www.cbte.co

Dr. Riccardo Dalle Grave http://www.dallegrave.it

Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda http://www.villagarda.it/it/attività#nutrizionale