Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità
La terapia cognitivo comportamentale (CBT) dell’obesità è diversa dai tradizionali trattamenti dietologici prescrittivi. In questi ultimi, il medico “prescrive” la dieta e l’esercizio fisico e spingono il paziente a seguire in modo rigoroso le sue indicazioni applicando la sola forza di volontà. Questo semplice approccio può essere efficace nel breve termine, ma spesso fallisce nel lungo termine, perché l’individuo, non avendo acquisito abilità per controllare il peso corporeo, riprende i suoi comportamenti abituali e recupera il peso perduto.
Nei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale, invece, gli obiettivi sono aiutare il paziente a diventare un esperto e a sviluppare specifiche abilità per riuscire a gestire il suo peso a lungo termine. Per tale motivo il trattamento prevede un coinvolgimento attivo del paziente che, oltre a ricevere informazioni dettagliate sull’obesità, sul diabete e sulle modificazioni dello stile di vita necessarie per gestire il peso, è aiutato a sviluppare specifiche abilità cognitive e comportamentali per imparare a gestire il suo peso.
Origini storiche e moderni sviluppi
La terapia di modificazione dello stile di vita dell’obesità basata sulla terapia cognitivo comportamentale ha le sue origini storiche con il lavoro di Ferster e collaboratori (1), che per primi illustrarono l’applicazione della terapia comportamentale nel campo del controllo del comportamento alimentare, e con il resoconto di Stuart (2), che descrisse otto pazienti trattati con successo.
Il trattamento, ideato per fornire al paziente un insieme di procedure e strategie per modificare le abitudini alimentari e i livelli di attività fisica, era basato sui principi dell’apprendimento (comportamentismo) e sull’osservazione che i comportamenti implicati nello sviluppo dell’obesità (alimentazione eccessiva e scarsa attività fisica) sono determinati, oltre che da meccanismi fisiologici, anche dall’educazione (apprendimento vicario), da stimoli ambientali e dalle loro conseguenze. Ciò ha portato a sviluppare specifici programmi educativi per i pazienti affetti da obesità e a ideare strategie per facilitare il cambiamento dell’alimentazione e dell’attività fisica, attraverso l’educazione e la modificazione degli stimoli ambientali (antecedenti) e delle conseguenze (rinforzi) dell’assunzione di cibo.
In seguito la terapia comportamentale ha inserito nei suoi programmi procedure e strategie cognitive per identificare e affrontare i processi cognitivi che ostacolano la perdita e lo sviluppo di una forma mentis di controllo del peso a lungo termine, e specifiche raccomandazioni dietetiche e per l’attività fisica: un trattamento che oggi è chiamato dagli anglosassoni “weight loss lifestyle modification” (Figura 1).
Figura 1. Le tre componenti principali del trattamento dell’obesità basato sulla modificazione dello stile di vita
Struttura del trattamento
I programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale, includono una fase di preparazione dedicata alla valutazione diagnostica e alla preparazione del paziente, una fase intensiva di perdita di peso di 16-24 settimane e una fase di mantenimento del peso. Mentre c’è un consenso sulla durata di perdita di peso, che tende a raggiungere un plateau in circa 6 mesi, non ci sono dati definitivi su quale debba essere la durata ottimale della fase di mantenimento del peso, sebbene le linee guida pratiche per il trattamento dell’obesità del 2013 raccomandino un programma di mantenimento del peso perduto a lungo termine (≥1 anno) [1]. Nella Figura 2 è riportata la mappa della CBT-OB applicata al Centro ADA di Verona.
Figura 2. Mappa CBT-OB
Valutazione diagnostica e preparazione del paziente
La valutazione diagnostica dei pazienti con obesità dovrebbe includere la misurazione del peso corporeo, dell’altezza, della circonferenza vita e la valutazione del rischio di malattie cardiovascolari e di diabete, del comportamento alimentare, dei livelli di fisica, del funzionamento psicosociale e della qualità della vita.
È anche importante verificare la motivazione del paziente a modificare lo stile di vita, analizzando con lui i motivi per cui desidera perdere peso. Inoltre, vanno rivisti i precedenti tentativi di perdita di peso, il sostegno di familiari, amici e colleghi di lavoro e l’esistenza di eventuali ostacoli al cambiamento comportamentale [6].
Parte integrante della fase di preparazione è anche informare i pazienti sugli obiettivi, la durata, l’organizzazione, le procedure e risultati del trattamento con l’ausilio di materiale scritto.
Raccomandazioni dietetiche
Le raccomandazioni dietetiche dai programmi di modificazione di stile di vita sono finalizzate a produrre un deficit energetico di 500-750 kcal al giorno per ottenere una perdita di peso variabile di 1/2-1 kg la settimana. I dati degli studi più recenti hanno evidenziato che il tasso di perdita di peso non è influenzato dalla composizione qualitativa della dieta (cioè dalla percentuale relativa di proteine, carboidrati e grassi), nonostante l’industria della dieta ogni anno proponga in modo fraudolento diete miracolose che favoriscono importanti cali di peso, ma dall’aderenza dell’individuo alla restrizione calorica.
L’aderenza alla dieta è migliorata aumentando la struttura del piano alimentare e limitando le scelte alimentari, due strategie che riducono gli stimoli alimentari ambientali e i potenziali errori sul calcolo dell’introito energetico. A tal fine è consigliabile fornire ai pazienti un piano alimentare, una lista della spesa, vari menu e ricette dietetiche. Un’altra strategia efficace per aumentare l’aderenza alla dieta, sebbene sia gradita solo da un sottogruppo di pazienti, è l’uso dei pasti sostitutivi.
Raccomandazioni per l’attività fisica
L’attività fisica consigliata nei programmi di modificazione dello stile di vita si basa sul concetto di stile di vita attivo, che significa aumentare l’attività fisica nelle attività abituali fino ad arrivare gradualmente a compiere almeno 10.000 passi al giorno. Lo stile di vita attivo non implica necessariamente il dover eseguire un esercizio fisico programmato. Alternative al cammino sono la corsa (20-40 minuti al giorno), la bicicletta o il nuoto (45-60 minuti al giorno). In generale, l’esercizio ha l’obiettivo di creare un deficit calorico di almeno 400 kcal/die, per favorire la perdita di peso, mantenere la massa muscolare e prevenire la fluttuazione del peso corporeo.
L’adesione all’attività fisica, al contrario dell’adesione alla dieta, aumenta riducendo la sua struttura. Per esempio, i pazienti tendono a fare più attività fisica quando sono istruiti ad adottare une stile di vita attivo da soli a casa rispetto a quando gli è chiesto di partecipare a sedute di gruppo in palestra. Inoltre, l’aumento dello stile di vita attivo (per esempio, usare le scale invece di ascensori, andare a piedi piuttosto che usare la macchina, e ridurre l’uso di dispositivi salva-lavoro) determina una perdita di peso simile, ma un migliore mantenimento del peso rispetto a un programma strutturato di attività fisica che prevede la prescrizione di una determinata frequenza, durata e intensità dell’esercizio. Infine, pazienti incoraggiati a eseguire periodi brevi e ripetuti di esercizio durante la giornata (per esempio di 10 minuti ciascuno) “accumulano” una maggiore quantità di esercizio rispetto a quando sono istruiti a completare l’attività fisica in un’unica sessione giornaliera.
Terapia cognitivo comportamentale
La terapia cognitivo comportamentale dei programmi di perdita di peso basati sulla modificazione dello stile di vita include una serie di procedure per affrontare gli ostacoli alla perdita e al mantenimento del peso (vedi Tabella 1)
Tradizionalmente i programmi di perdita di peso basti sulla modificazione dello stile di vita sono somministrati in gruppi condotti da terapeuti diversi e comprendono una serie di lezioni che seguono un ordine pianificato in anticipo, indipendentemente dai progressi del paziente e consigliano le procedure descritte nella Tabella 1 a tutti i partecipanti. Questa scarsa individualizzazione del trattamento è stata parzialmente superata dai programmi più recenti di modificazione dello stile di vita, come per esempio il Look HAEAD (Action for Health in Diabetes) study che ha associato ala terapia di gruppo incontri mensili individuali con un case manager, ma la struttura base del programma rimane ancora ancorata a un modello di trattamento standardizzato.
Tabella 1. Procedure cognitivo comportamentali per affrontare gli ostacoli alla perdita e al mantenimento del peso
Procedure per affrontare gli ostacoli alla perdita di peso
Automonitoraggio
Definizione degli obiettivi
Controllo degli stimoli
Attività alternative
Risoluzione dei problemi proattiva
Ristrutturazione cognitiva
Procedure per affrontare gli ostacoli alla perdita di peso
Fornire un programma di cura continuativa
Affrontare gli obiettivi di peso e gli obiettivi primari
Allenare la mente al controllo del peso a lungo termine
Stabilire l’intervallo di mantenimento del peso e l’auto-monitoraggio del peso a lungo termine
Costruire un piano di mantenimento del peso
La formulazione personalizzata è una rappresentazione visiva (un diagramma) dei principali processi cognitivo-comportamentali che ostacolano la perdita di peso del paziente, ideata dal gruppo di Villa Garda per individualizzare il trattamento. La formulazione è creata passo dopo passo in collaborazione con il paziente, e comprende gli stimoli alimentari e non alimentari, le conseguenze positive dell’assunzione di cibo e i pensieri problematici che influenzano il comportamento alimentare del paziente (Figura 3). La formulazione, una volta costruita, permette al terapeuta di discutere le sue implicazioni. L’argomento principale è che il controllo dell’alimentazione non dipende solo dalla forza di volontà del paziente, ma anche dall’acquisizione di specifiche strategie per affrontare i processi comportamentali e cognitivi che ostacolano l’aderenza ai cambiamenti alimentari necessari per perdere peso. Il medico deve spiegare che la formulazione è provvisoria e che sarà modificata con l’acquisizione di maggiori informazioni durante il corso del trattamento. Inoltre, la formulazione permette di implementare “solo” le strategie che sono utili per affrontare i problemi che operano nel singolo paziente (per esempio, controllo degli stimoli ambientali se sono presenti eccessivi stimoli alimentari; ristrutturazione cognitiva se sono presenti pensieri problematici che ostacolano l’adesione al piano alimentare; fare attività alternative al cibo per gratificarsi, se il cibo è usato per gratificarsi; tecnica di risoluzione dei problemi, se alcuni eventi influenzano il comportamento alimentare, ecc.)
Figura 3. Esempio di formulazione personalizzata dei processi cognitivo comportamentali che ostacolano la perdita di peso
Efficacia degli interventi basati sulla modificazione dello stile di vita
L’efficacia dei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale nel trattamento dell’obesità è stata ampiamente valutata dalla ricerca. I risultati che i trattamenti riescono a ottenere a breve medio termine sono soddisfacenti: in media l’80% circa degli individui ottiene una perdita di peso del 10% in circa sei mesi: una quantità di perdita di peso che soddisfa il criterio di successo (cioè, una riduzione del 5-10% in peso iniziale) proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questa riduzione del peso è associata a una notevole riduzione di incidenza del diabete di tipo 2, delle comorbilità mediche peso-correlate (per esempio, apnee del sonno, diabete, ipertensione, dislipidemia), delle problematiche psicosociali peso-correlate (ad esempio, depressione, immagine del corpo) e della qualità della vita.
Il problema principale dei programmi standard di modificazione dello stile di vita è il mantenimento del peso perduto. I pazienti di solito recuperano circa il 30- 35% del loro peso perso nel trattamento nell’anno successivo. Tuttavia, i programmi di nuova generazione che hanno incluso specifiche procedure per prevenire il recupero del peso, come ad esempio quelle incluse nel Look AHEAD, hanno dimostrato che dopo 10 anni il calo medio dell’intero campione è del 6% e più del 50% dei partecipanti affetti da diabete di tipo 2 e obesità riescono a mantenere una perdita di peso maggiore o uguale al 5% [2].
Modificazione dello stile di vita più terapia farmacologica
Uno dei principali fattori implicati nel fallimento a lungo termine del mantenimento del peso è la pressione biologica a recuperare peso. È pertanto razionale pensare di associare la modificazione dello stile di vita a terapie farmacologiche mirate a mitigare la pressione biologica al recupero del peso.
Uno studio ha confrontato gli effetti della modificazione dello stile di vita e della sibutramina da soli o in combinazione. I partecipanti trattati con il trattamento che ha associato la sibutramina alla modificazione dello stile di vita hanno raggiunto una perdita di peso quasi due volte più grande di quelli trattati con una sola terapia. Questi dati dimostrano che la modificazione dello stile di vita e la terapia farmacologica hanno un effetto addittivo, se utilizzati in combinazione.
Purtroppo, l’analisi preliminare del Sibutramina Cardiovascular Outcomes Trial, che ha valutato la sicurezza di sibutramina in soggetti con preesistenti malattie cardiovascolari o diabete mellito, ha mostrato una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nel gruppo sibutramina rispetto al placebo e sulla base di questi risultati, la sibutramina è stata ritirata dal mercato. La disponibilità di nuovi farmaci, recentemente approvati dall’amministrazione La US Food and Drug Administration, ma non ancora in Europa, riapre la possibilità di combinare la modificazione dello stile di vita con i farmaci nella gestione dei pazienti con obesità.
Modificazione dello stile di vita più ricovero riabilitativo intensivo
Il ricovero riabilitativo intensivo è stato sviluppato in Italia per i pazienti con obesità grave, comorbilità e disabilità.
Un recente studio effettuato presso la Casa di Cura Villa Garda in 88 pazienti con obesità grave ha valutato l’efficacia di questa innovativa modalità di cura dell’obesità [3]. Il trattamento è stato diviso in due fasi: (1) la Fase 1 (trattamento ospedaliero; 3 settimane) comprendeva una dieta ipocalorica associata a sedute giornaliere di esercizi aerobici (ad esempio, 30 minuti di tapis roulant o cyclette), 6 sedute di ginnastica sotto la guida di fisioterapisti preparatori atletici, e 15 gruppi cognitivo comportamentali (5 la settimana), (2) Fase 2 (trattamento ambulatoriale; 40 settimane) comprendeva 12 sedute di 45 minuti ciascuna in 40 settimane, con un dietista formata nella terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Nei pazienti che hanno completato il trattamento (N = 69), la perdita media di peso a 43 settimane, è stata del 15,0%. La perdita di peso si è associata a una diminuzione marcata dei fattori di rischio cardiovascolari e un miglioramento dei sintomi di depressione e ansia, dell’immagine corporea e delle abbuffate.
Questi dati suggeriscono che il trattamento riabilitativo intensivo sembra potenziare l’effetto della modificazione della modificazione dello stile di vita sulla perdita di peso e può essere indicato, come alternativa alla chirurgia bariatrica, per i pazienti con obesità grave.
Modificazione dello stile di vita più chirurgia bariatrica
La chirurgia per la perdita di peso è una strategia d’intervento raccomandata per soggetti selezionati con obesità di classe 3 (IMC > 40) o di classe 2 (IMC tra 35 e 39,9) e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci [1].
Gli interventi chirurgici determinano un cospicuo calo ponderale nei primi 6-12 mesi variabile dal 20% al 45% del peso pre-operatorio. La perdita di peso è mantenuta soprattutto con la diversione bilio-pancreatica e il by-pass gastrico, mentre con il bendaggio gastrico e la sleeve gatrectomy il peso è parzialmente recuperato e il calo ponderale medio a distanza di anni si stabilizza sul 15-20%%.
Tradizionalmente la chirurgia bariatrica ha dato scarsa attenzione alla modificazione dello stile di vita dei pazienti e si è soprattutto concentrata per favorire la perdita di peso del paziente. Tuttavia, è stato recentemente dimostrato che l’associazione della chirurgia bariatrica con un programma di modificazione dello stile vita migliora l’esito del trattamento chirurgico perché determina una riduzione significativamente più rapida dell’IMC, della perdita di peso in eccesso e della massa grassa, rispetto ai trattamenti chirurgici che non aiutano i pazienti a modificare il loro stile di vita.
Questi dati indicano che la chirurgia bariatrica può ottenere migliori risultati se integrata in una più ampia gestione di obesità che include un programma strutturato di modificazione dello stile di vita, possibilmente da iniziare prima dell’intervento.
Terapia a passi successivi basata sulla modificazione dello stile di vita
I trattamenti dell’obesità a disposizione sono diversi e hanno un’indicazione dipendente dal livello di gravità dell’eccesso ponderale del singolo individuo. La Tabella 2 riporta un semplice schema che dimostra come la terapia debba essere graduata in base alla gravità dell’obesità, ai rischi potenziali che essa comporta per la salute e ai danni che eventualmente abbia già arrecato. La sequenza scalare di interventi progressivamente più intensivi può anche avvenire nel singolo paziente, in risposta a necessità cliniche o al fallimento degli interventi terapeutici meno intensivi. È in questo contesto che si può parlare di terapia “sequenziale” o a “passi successivi” dell’obesità.
Va sottolineato che la terapia farmacologia, il ricovero riabilitativo intensivo e la terapia chirurgica non vadano mai considerate sostitutive, ma bensì aggiuntive, alla modificazione dello stile di vita che rappresenta la terapia fondamentale per una gestione efficace e salutare dell’obesità [1].
Tabella 2. Trattamenti indicati per la gestione dell’obesità sulla base dell’IMC e della comorbilità
Equipe multidisciplinari o consulente di modificazione dello stile di vita?
Per somministrare un programma di perdita di peso basato sulla modificazione dello stile di vita sono necessarie competenze di medicina, nutrizione, esercizio fisico e psicologia cognitivo comportamentale. Per questo motivo è stato proposto che il trattamento debba essere somministrato da un’equipe multidisciplinare che includa le seguenti figure professionali: medico, dietista/nutrizionista, psicologo e fisioterapista/laureato in scienze motorie (Figura 4). Equipe di questo tipo sono difficili da formare e l’integrazione delle varie figure professionali è complessa. Inoltre, il costo della terapia può essere eccessivamente elevato. Un’alternativa è che, dopo la valutazione medica del paziente, il programma sia somministrato da un “consulente di modificazione dello stile di vita” che abbia ricevuto una formazione specialistica nel trattamento di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia cognitivo comportamentale (Figura 4). A tal fine, presso l’Università di Bologna da un anno è stato introdotto un corso universitario di alta formazione che fornisce la qualifica di “esperto nel miglioramento dello stile di vita” e già da molti anni l’AIDAP organizza corsi, seminari e congressi che formano i professionisti ad applicare questo moderno trattamento dell’obesità e del diabete di tipo 2.
Figura 4. Figure professionali coinvolte nel trattamento dell’obesità basato modificazione dello stile di vita.
Bibliografia
- Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, Hu FB, Hubbard VS, Jakicic JM, Kushner RF, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Pi-Sunyer FX, Stevens J, Stevens VJ, Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski SZ (2013) 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation.
- Wing RR (2010) Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 170:1566-1575.
- Dalle Grave R, Calugi S, Gavasso I, El Ghoch M, Marchesini G (2013) A randomized trial of energy-restricted high-protein versus high-carbohydrate, low-fat diet in morbid obesity. Obesity 21:1774-1781.