A cura di: Simona Calugi (AIDAP Empoli) – Riccardo Dalle Grave (AIDAP Verona)
Fonte: Zipfel S, Wild B, Gross G, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 2013. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61746-8.
The Lancet, una delle più importanti riviste mediche internazionali, ha recentemente pubblicato uno studio randomizzato e controllato (ANTOP study) per confrontare l’efficacia di due psicoterapie manualizzate per pazienti con anoressia nervosa – la terapia psicodinamica breve (TPB) e la terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBT-E) – con un intervento “usual care” (UC) ottimizzato.
I pazienti, tutti adulti, appartenenti a 10 dipartimenti tedeschi di medicina psicosomatica e psicoterapia, sono sta- ti assegnati in modo casuale, per un periodo di 10 mesi, alla TPB, alla CBT-E o ad un trattamento UC ottimizzato, da svolgersi in un setting ambulatoriale.
Le valutazioni sono state effettuate a cinque tempi: basale, 4 mesi dall’inizio del trattamento, fine terapia e dopo 3 e 12 mesi dalla fine della terapia. L’indice di massa corporea (IMC) è stata considerata la misura di esito primaria, mentre la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e generale sono state considerate come misure di esito secondarie
I risultati indicano che alla fine del trattamento l’IMC è migliorato significativamente in tutti e tre i gruppi, senza differenze. La stessa cosa è successa a 12 mesi di follow-up, dove l’IMC ha continuato ad aumentare parallelamente nei tre gruppi. La psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, misurata con uno strumento di autovalutazione, non ha rilevato alcun miglioramento nei tre gruppi dal basale alla fine del trattamento e al follow-up. Quando la psicopatologia è stata valutata usando un’intervista, si è evidenziato, invece, che i pazienti con anoressia nervosa assegnati alla CBT-E hanno ottenuto, a fine terapia, una riduzione più marcata rispetto ai pazienti assegnati agli altri trattamenti. Questa differenza tra gruppi, però, si è annullata a 12 mesi di follow-up. Infine, a 12 mesi di follow-up i pazienti assegnati al gruppo TPB avevano una percentuale significativamente più alta di guarigione (35%) rispetto all’UC (13%), mentre non sono emerse differenze significative tra TPB e CBT-E. In conclusione, i dati di questo studio indicano che la TPB,
la CBT-E e l’UC hanno effetti simili, sebbene modesti, sull’anoressia nervosa. Dal momento che questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni per la gestione dell’anoressia nervosa, è essenziali che siano robusti.
Leggendo con attenzione l’ANTOP study affiorano due gravi difetti metodologici che ne limitano le conclusioni.
Il primo difetto riguarda la validità interna dello studio e cioè se le psicoterapie applicate siano state implementate bene. Mentre i terapeuti tedeschi praticano da anni la TPB e conoscono la CBT, sono nuovi all’utilizzo della CBT-E, un intervento terapeutico complesso da imparare e applicare e che richiede un training intensivo e una costante supervisione da parte di un esperto. È evidente che questo non si è verificato nell’ANTOP study, dove sia i terapeuti sia i loro supervisori non avevano esperienza nell’usare questo nuovo trattamento. I terapeuti e i supervisori erano esperti nella CBT in generale, ma questo non li qualifica ad implementare in modo ottimale la CBT-E: è come se un ortopedico sia automaticamente qualificato per eseguire una nuova procedura ortopedica chirurgica. La scarsa conoscenza della CBT-E emerge anche dal modo in cui gli autori la descrivono nel testo, con molte inesattezze e imprecisioni che sono facilmente identificabili da un esperto nella CBT-E. Testare un nuovo trattamento implica la sicurezza che esso sia implementato bene. Questo non si è verificato nell’ANTOP study.
Di conseguenza ci sono motivi per mettere in discussione la validità interna dello studio e le conclusioni degli autori. Il secondo difetto riguarda il modo in cui i pazienti sono stati trattati durante il percorso terapeutico. Gli autori dell’AN- TOP study affermano di aver testato delle psicoterapie am- bulatoriali, ma nel leggere i risultati emerge che circa un terzo dei pazienti appartenenti ad ogni gruppo è stato ricoverato, o durante la terapia o durante il follow-up, in un reparto ospedaliero, a causa del basso peso. In questo modo gli esiti dell’intervento, e quindi i risultati della ricerca, sono fortemente condizionati dal ricovero. È per questo motivo che altri studi che hanno valutato gli effetti della CBT-E (2-3) hanno preferito escludere dall’analisi dei dati i pazienti che venivano ricoverati durante il percorso terapeutico.
In sostanza, la conclusione di Zipfel e colleghi che la TPB breve e la CBT-E sono entrambe efficaci, e simili alla terapia UC non è così robusta da poter essere utilizzata come linea guida per la scelta delle terapie da parte dei clinici.
Bibliografia
- Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, O’Connor ME, Palmer RL, Dalle Grave R. Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: A UK-Italy study. Behaviour Research and Therapy 2013; 51: 2-8.
- Dalle Grave R, Calugi S, Doll HA, Fairburn CG. Enhanced co- gnitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behaviour Research and The- rapy 2013; 51: 9-12.
ANTOP Study: due importanti difetti metodologici
A cura di: Simona Calugi (AIDAP Empoli) – Riccardo Dalle Grave (AIDAP Verona)
Fonte: Zipfel S, Wild B, Gross G, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 2013. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61746-8.
The Lancet, una delle più importanti riviste mediche internazionali, ha recentemente pubblicato uno studio randomizzato e controllato (ANTOP study) per confrontare l’efficacia di due psicoterapie manualizzate per pazienti con anoressia nervosa – la terapia psicodinamica breve (TPB) e la terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBT-E) – con un intervento “usual care” (UC) ottimizzato.
I pazienti, tutti adulti, appartenenti a 10 dipartimenti tedeschi di medicina psicosomatica e psicoterapia, sono sta- ti assegnati in modo casuale, per un periodo di 10 mesi, alla TPB, alla CBT-E o ad un trattamento UC ottimizzato, da svolgersi in un setting ambulatoriale.
Le valutazioni sono state effettuate a cinque tempi: basale, 4 mesi dall’inizio del trattamento, fine terapia e dopo 3 e 12 mesi dalla fine della terapia. L’indice di massa corporea (IMC) è stata considerata la misura di esito primaria, mentre la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e generale sono state considerate come misure di esito secondarie
I risultati indicano che alla fine del trattamento l’IMC è migliorato significativamente in tutti e tre i gruppi, senza differenze. La stessa cosa è successa a 12 mesi di follow-up, dove l’IMC ha continuato ad aumentare parallelamente nei tre gruppi. La psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, misurata con uno strumento di autovalutazione, non ha rilevato alcun miglioramento nei tre gruppi dal basale alla fine del trattamento e al follow-up. Quando la psicopatologia è stata valutata usando un’intervista, si è evidenziato, invece, che i pazienti con anoressia nervosa assegnati alla CBT-E hanno ottenuto, a fine terapia, una riduzione più marcata rispetto ai pazienti assegnati agli altri trattamenti. Questa differenza tra gruppi, però, si è annullata a 12 mesi di follow-up. Infine, a 12 mesi di follow-up i pazienti assegnati al gruppo TPB avevano una percentuale significativamente più alta di guarigione (35%) rispetto all’UC (13%), mentre non sono emerse differenze significative tra TPB e CBT-E. In conclusione, i dati di questo studio indicano che la TPB,
la CBT-E e l’UC hanno effetti simili, sebbene modesti, sull’anoressia nervosa. Dal momento che questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni per la gestione dell’anoressia nervosa, è essenziali che siano robusti.
Leggendo con attenzione l’ANTOP study affiorano due gravi difetti metodologici che ne limitano le conclusioni.
Il primo difetto riguarda la validità interna dello studio e cioè se le psicoterapie applicate siano state implementate bene. Mentre i terapeuti tedeschi praticano da anni la TPB e conoscono la CBT, sono nuovi all’utilizzo della CBT-E, un intervento terapeutico complesso da imparare e applicare e che richiede un training intensivo e una costante supervisione da parte di un esperto. È evidente che questo non si è verificato nell’ANTOP study, dove sia i terapeuti sia i loro supervisori non avevano esperienza nell’usare questo nuovo trattamento. I terapeuti e i supervisori erano esperti nella CBT in generale, ma questo non li qualifica ad implementare in modo ottimale la CBT-E: è come se un ortopedico sia automaticamente qualificato per eseguire una nuova procedura ortopedica chirurgica. La scarsa conoscenza della CBT-E emerge anche dal modo in cui gli autori la descrivono nel testo, con molte inesattezze e imprecisioni che sono facilmente identificabili da un esperto nella CBT-E. Testare un nuovo trattamento implica la sicurezza che esso sia implementato bene. Questo non si è verificato nell’ANTOP study.
Di conseguenza ci sono motivi per mettere in discussione la validità interna dello studio e le conclusioni degli autori. Il secondo difetto riguarda il modo in cui i pazienti sono stati trattati durante il percorso terapeutico. Gli autori dell’AN- TOP study affermano di aver testato delle psicoterapie am- bulatoriali, ma nel leggere i risultati emerge che circa un terzo dei pazienti appartenenti ad ogni gruppo è stato ricoverato, o durante la terapia o durante il follow-up, in un reparto ospedaliero, a causa del basso peso. In questo modo gli esiti dell’intervento, e quindi i risultati della ricerca, sono fortemente condizionati dal ricovero. È per questo motivo che altri studi che hanno valutato gli effetti della CBT-E (2-3) hanno preferito escludere dall’analisi dei dati i pazienti che venivano ricoverati durante il percorso terapeutico.
In sostanza, la conclusione di Zipfel e colleghi che la TPB breve e la CBT-E sono entrambe efficaci, e simili alla terapia UC non è così robusta da poter essere utilizzata come linea guida per la scelta delle terapie da parte dei clinici.
Bibliografia