Pesare i pazienti all’interno della terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione: come, quando e perché

A cura di Massimiliano Sartirana e Riccardo Dalle Grave

Fonte: G. Waller, V.A. Mountford. Weighing patients within cognitive-behavioural therapy for eating disorders: How, when and why. Behaviour Research and Therapy 70 (2015) 1-10

Molti clinici che praticano la terapia cognitivo comportamentale (CBT) dei disturbi dell’alimentazione trascurano alcune sue procedure chiave come, per esempio, la misurazione collaborativa del peso in seduta. A tale proposito, uno studio condotto da Waller e colleghi ha dimostrato che meno del 40% dei clinici che usa la CBT riporta di pesare i pazienti abitualmente e che il 17% non li pesa per nulla per l’intera durata del trattamento.

Secondo Waller e colleghi ci sono molti principali motivi per cui pesare abitualmente i pazienti con disturbo dell’alimentazione nelle sedute di CBT:

  • Sicurezza del paziente. Sia un peso basso sia un peso elevato hanno potenziali conseguenze negative per la salute (per es. anomalie cardiache, debolezza muscolare, alterazioni elettrolitiche, diabete, ecc.).
  • Indicazioni dei cambiamenti delle modalità alimentari e della frequenza di alcuni comportamenti che mantengono il disturbo dell’alimentazione. Il peso è un dato fondamentale da cui si possono trarre informazioni sull’alimentazione e sui comportamenti estremi di controllo del peso.
  • Riduzione dell’ansia e della preoccupazione per l’alimentazione e il peso. Nei pazienti che evitano di pesarsi, l’esposizione alla misurazione del peso in seduta riduce l’ansia a lungo termine per l’alimentazione perché sconferma le predizioni negative sugli effetti dell’assunzione di cibo sul peso.  Nei pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione ogni assunzione di cibo è vista come responsabile dell’aumento di peso. La misurazione regolare del peso è fondamentale per affrontare questa associazione irrazionale e per aiutare il paziente a comprendere che l’assunzione di cibo non è proporzionale a un cambiamento del peso. Al contrario, nei pazienti che misurano il peso frequentemente, la misurazione settimanale del peso in seduta aiuta a comprendere che questo comportamento è disfunzionale perché diminuisce l’ansia a breve termine ma aumenta la preoccupazione per le minime variazioni di peso dovute a cambiamenti del contenuto idrico del corpo.

Durante la valutazione iniziale, la misurazione del peso dovrebbe essere presentata come un elemento della seduta per permettere di fare una buona valutazione diagnostica del disturbo dell’alimentazione e della sua gravità clinica. La maggior parte dei pazienti con disturbo dell’alimentazione non obietta sulla misurazione del peso, ma alcuni possono farlo. In questi casi è importante far emergere i motivi per cui il paziente è contrario alla misurazione del peso e cercare di affrontare le sue obiezioni. Se il paziente insiste nel non voler essere pesato immediatamente, il terapeuta e il paziente possono preparare un piano per misurare il peso la settimana successiva. L’evitamento della misurazione del peso è un comportamento che ostacola la terapia e per tale motivo essa non può iniziare se il paziente non è disponibile a farlo. è un grave errore grave del terapeuta assecondare questo evitamento perché mantiene la preoccupazione per il peso e per l’alimentazione del paziente.

E’  utile servirsi di materiale psicoeducativo che dimostri come il peso sia sensibile a continue fluttuazioni per le modificazioni del contenuto idrico del corpo. Nei pazienti con disturbo dell’alimentazione sottopeso è anche importante esplorare le loro previsioni sull’aumento di peso settimanale per poi verificarle. Nell’intervento educativo deve essere spiegato che la misurazione del peso e la sua interpretazione richiede di valutare un intervallo di quattro settimane. Inoltre, un prerequisito fondamentale è la disponibilità del paziente a non pesarsi al di fuori della seduta e di osservare le normali fluttuazioni che ci saranno del suo peso.

La misurazione del peso richiede un atteggiamento attivo da parte del paziente e del terapeuta e va effettuata dopo la revisione delle schede di monitoraggio, perché questo è il momento in cui le previsioni sul peso sono “calde” e in cui il paziente può  apprendere di più sul suo problema alimentare.

Di seguito sono riportati i passi successivi suggeriti da Waller e colleghi per effettuare la misurazione del peso in seduta:

  1. identificare la predizione precisa in termini di chili della variazione di peso;
  2. identificare le motivazioni che possono spiegare la variazione predetta;
  3. identificare il significato che avrebbe per il paziente sia se la predizione fosse vera sia nel caso si dimostri scorretta;
  4. annotare la previsione sul grafico del peso;
  5. ricordare al paziente che questa è solo una delle quattro pesate da valutare;
  6. effettuare la misurazione del peso con il paziente che sale sulla bilancia e dice il peso osservato e il terapeuta di fianco che vede il peso riportato sulla bilancia;
  7. lasciare spazio ai commenti del paziente sul peso identificato;
  8. il terapeuta riporta il peso sul grafico del peso e le copie del grafico sono tenute da entrambi;
  9. identificare le previsioni del paziente sul peso della settimana successiva considerando le esposizioni alimentari e quelle comportamentali (per es. riduzione o eliminazione dei comportamenti eliminativi);
  10. nella successiva seduta si richiede al paziente la previsione sul peso e quindi si ripete il processo come descritto sopra.

Secondo Waller e colleghi, il grafico del peso dovrebbe includere due linee: una che mostra l’andamento del peso attuale; l’altra che rappresenta le previsioni settimanali eseguite dal paziente. Questo può aiutare il paziente a rendersi conto che le sue previsioni sull’aumento di peso non si verificano.

Verso la fine della terapia è importante che il paziente inizi a pianificare e a misurare il peso da solo a casa al fine di imparare a interpretare in modo autonomo le variazioni ponderali.

Infine, gli autori suggeriscono due strade per la ricerca futura. La prima è valutare l’efficacia della formazione dei clinici all’uso adeguato della procedura della misurazione regolare del peso del paziente. La seconda fa riferimento alla necessità di organizzare ricerche sui mediatori che dimostrino l’efficacia di questa procedura sull’esito del trattamento.