Recensione a cura di: Riccardo Dalle Grave
Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda.
Fonte: Loucas CE, Fairburn CG, Whittington C, Pennant ME, Stockton S, Kendall T. E-therapy in the treatment and prevention of eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2014;63(0):122-31. doi: 10.1016/j.brat.2014.09.011
Introduzione
La diffusa disponibilità di Internet e di applicazioni (apps) per i dispositivi mobili che permettono di somministrare all’utente alcuni trattamenti psicologici potrebbe modificare il futuro trattamento dei disturbi psicologici. Se da una parte l’aumentata disponibilità di trattamenti è un fatto positivo, dall’altra c’è il rischio potenziale di promulgare interventi non efficaci o addirittura dannosi. Per tale motivo sia i clinici sia gli utenti dovrebbero avere accesso a guide autorevoli e aggiornate riguardati lo stato empirico e l’utilità clinica degli interventi eseguiti online o attraverso le apps (definiti come e-therapy).
Loucas e colleghi del’UK National Collaborating Centre for Mental Health (un centro stabilito dalle NICE per valutare gli interventi per la salute mentale) assieme a Fairburn del Centre for Research on Eating Disorders at (CREDO) dell’Università di Oxford hanno recentemente pubblicato una revisione sistematica, degli interventi di e-therapy per prevenire e trattare i disturbi dell’alimentazione che per fare una revisione sistematica (1). Gli autori, utilizzando la metodologia NICE (http://www.nice.org.uk/article/PMG6/chapter/1%20Introduction), hanno cercato tutti gli articoli pubblicati sulla e-therapy per prevenire e trattare i disturbi dell’alimentazione nei più importanti data base elettronici e hanno selezionato, tra i 1,240 articoli trovati, 20 trial che hanno soddisfatto i criteri d’inclusione previsti.
Studi sulla prevenzione
Otto dei 20 studi controllati e randomizzi inclusi nelle revisione hanno valutato l’efficacia del programma Student Bodies, un intervento basato sulla CBT ideato per ridurre l’insoddisfazione corporea. I risultati della metanalisi hanno evidenziato che il programma è stato associato a un piccolo miglioramento della spinta alla magrezza e della preoccupazione per il peso alla fine dell’intervento e al follow-up, sebbene per la preoccupazione per il peso l’effetto stimato fosse impreciso alla fine dell’intervento. Piccoli effetti sono stati osservati anche per la preoccupazione per la forma del corpo, la restrizione dietetica cognitiva e la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione globale solo al follow-up, sebbene per la preoccupazione per la forma del corpo la stima fosse imprecisa. L’evidenza era non conclusiva per la bulimia . La confidenza per gli effetti stimati (valutata con l’approccio GRADE) era moderata per la maggior parte degli esiti.
Uno studio del Student Bodies, che ha incluso partecipanti con attitudini alimentari e comportamenti disordinati, ha osservato un piccolo effetto sulla riduzione degli episodi bulimici al follow-up, ma non al termine dell’intervento che, inoltre, ha ottenuto un largo miglioramento, mantenuto al follow-up, nel tasso combinato di interruzione degli episodi bulimici, del vomito, dell’uso improprio di lassativi e di diuretici e della restrizione dietetica cognitiva (41% dei partecipanti nel gruppo d’intervento rispetto al 17% nel gruppo di controllo).
In uno studio che ha confrontato l’intervento Student Bodies con un intervento educativo sull’immagine corporea l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Degli altri studi rimanenti, uno ha valutato il programma psicoeducativo Food, Mood and Attitude’ (FMA) somministrato con un CD-ROM progettato per ridurre il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione nelle giovani donne classificate ad alto e a basso rischio. La revisione, che ha analizzato solo i partecipanti ad alto rischio, non ha trovato alcuna differenza tra l’intervento e il controllo nelle misure di esito, inoltre la confidenza nelle stime dell’effetto è risultata bassa.
Un altro studio ha investigato un intervento somministrato via internet basato sulla dissonanza cognitiva progettato per prevenire lo sviluppo di un disturbo dell’alimentazione nelle donne con preoccupazioni per l’immagine corporea. L’intervento è stato confrontato con un intervento di controllo e un intervento faccia a faccia basato sulla teoria della dissonanza cognitiva. In entrambi i confronti l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza per gli effetti stimati è risultata moderata.
Un ulteriore studio ha esaminato un programma somministrato via internet (ESS-KIMO) progettato per aumentare la motivazione al cambiamento nelle persone con disturbo dell’alimentazione attraverso l’uso delle tecniche dell’intervista motivazionale. Alla fine dell’intervento, rispetto alla lista d’attesa, l’intervento ESS-KIMO è risultato associato a un piccolo miglioramento della preoccupazione per la forma del corpo, della restrizione dietetica cognitiva e del vomito. L’evidenza è stata inconclusiva per la preoccupazione per il peso. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per tutti gli esiti.
Infine, due studi hanno confrontato una versione di Student Bodies (SB2-BED) progettata per gli adolescenti a rischio di sviluppare il disturbo da alimentazione incontrollata con la lista d’attesa. Alla fine dell’intervento e al follow-up l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti, ad accezione per gli episodi bulimici con un piccolo effetto positivo in favore della lista d’attesa. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per tutti gli esiti.
Studi sul trattamento
Quattro dei 20 studi hanno investigato l’efficacia della e-therapy basata sulla CBT nel trattamento degli adulti con bulimia nervosa. La CBT basata sulla e-therapy, rispetto alla lista d’attesa, è risultata associata a un piccolo miglioramento degli episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di lassativi, e a un miglioramento del tasso di interruzione degli episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di lassativi (24% dei partecipanti nel gruppo di intervento rispetto al 13% nel gruppo di controllo). La confidenza nell’effetto dell’intervento è risultata bassa. Solo uno studio ha incluso una valutazione al follow-up e ha trovato degli effetti da medi a larghi in favore della e-therapy basata sulla CBT su numerosi esiti della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, sebbene la confidenza negli effetti stimati sia risultata bassa.
Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT con la biblioterapia nel trattamento della bulimia nervosa. L’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT con la lista d’attesa nel trattamento degli adulti con disturbo da alimentazione incontrollata. La e-therapy basata sulla CBT è stata associata a un largo miglioramento nella cessazione degli episodi bulimici alla fine dell’intervento. Non ci sono stati risultati conclusivi per le altre misure di esito e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Infine, uno studio ha confrontato la e-therapy basata sulla CBT con una terapia di gruppo basata sulla CBT. L’evidenza per tutte le misure di esito è stata inconclusiva e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Sudi sulla prevenzione della ricaduta
Un studio, pubblicato in due articoli, ha investigato un programma di prevenzione della ricaduta online basato sulla CBT confrontato con un trattamento as usual nelle donne con anoressia nervosa o anoressia nervosa sottosoglia che erano state recentemente dimesse dall’ospedale. Il programma è stato associato a un piccolo miglioramento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione auto-valutata alla fine dell’intervento. Al follow-up sono stati trovati piccoli miglioramenti nel frequenza dei comportamenti di controllo del peso inappropriati e nella psicopatologia del disturbo dell’alimentazione auto-valutata. L’evidenza è stata inconclusiva per le rimantenenti misure di esito e la confidenza negli effetti stimati è risultta da bassa a moderata.
Commenti
I dati della revisione sistematica di Loucas e colleghi indicano che per la prevenzione, gli e-interventi basati sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT) sono stati associati a una modesta riduzione della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, della preoccupazione per il peso e della spinta verso la magrezza; mentre per il trattamento e la prevenzione della ricaduta, varie e-therapy hanno mostrato qualche effetto benefico, ma per la maggior parte degli esiti l’effetto stimato è stato basso.
Loucas e colleghi, discutendo i dati, affermano che la loro revisione sistematica sulla e-therapy per i disturbi dell’alimentazione ha prodotto quattro risultati principali.
Primo, l’evidenza della e-therapy è piccola. La ricerca della letteratura ha identificato, infatti, solo 20 studi, nessuno dei quali ha testato le apps dei dispositivi mobili.
Secondo, nessuna conclusione solida può essere tratta dagli studi sul trattamento. Gli effetti emersi sono pochi e c’è una bassa confidenza negli effetti stimati. Il valore della e-tehrapy per la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata è incerto e non si sa nulla sugli effetti della e-therapy per l’anoressia nervosa.
Terzo, qualche effetto più positivo è emerso dagli studi sulla prevenzione, in modo predominante da quelli che hanno usato il programma Student Bodies. Questi interventi hanno ottenuto una piccola riduzione nei livelli di psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, di preoccupazione per il peso e spinta verso la magrezza, con una moderata confidenza negli effetti stimati. L’importanza di questo risultato è comunque non chiara, perché non si sa se un cambiamento di questo tipo e grandezza abbia un impatto nell’influenzare il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione. Un dato necessario prima che un programma di prevenzione possa essere raccomandato.
Quarto, il programma di prevenzione della ricaduta online basato sulla CBT prevenzione della ricaduta è stato associato a qualche effetto positivo, ma questo risultato deriva da un solo studio che necessita di essere replicato
Gli autori, commentando i risultati della loro revisione sistematica, sono in completo disaccordo con le conclusioni raggiunte da altre due precedenti revisioni sistematiche: (i) “Internet è un veicolo promettente per la somministrazione di trattamenti per i disturbi dell’alimentazione” (2); (ii) “Gli interventi via internet basati sui principi della CBT possono essere delle valide alternative alle terapie faccia a faccia per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione” (3). Gli autori sottolineano che se gli standard applicati alla ricerca sugli altri trattamenti fosse applicata alla e-therapy sarebbe impossibile descrivere “promettenti” i risultati ottenuti e che non ci sono le basi per dire che la e-therapy sia un’alternativa ai trattamenti faccia a faccia.
Gli autori concludono affermando che, dal momento che la e-therapy può avere molti vantaggi rispetto alla terapia faccia a faccia (4) è necessario ripensare alla loro forma e contenuto. I programmi attuali fanno poco uso dei due punti di forza principali di Internet: (i) l’abilità di personalizzare gli interventi; (ii) la possibilità di rendere gli interventi interattivi. Allo stato attuale, i programmi disponibili non sono molto diversi da quelli scritti nei manuali di autoaiuto. Inoltre, anche il loro contenuto richiede maggiore attenzione perché le procedure sono prevalentemente focalizzate sugli episodi bulimici, come le prime versioni dei trattamenti comportamentali per la bulimia nervosa, mentre i trattamenti moderni dei disturbi dell’alimentazione hanno introdotto nuove procedure per favorire il raggiungimento di un cambiamento duraturo (5). Inoltre, la completa assenza di studi che abbaino valutato le apps nei dispositivi mobili indica che l’uso di queste applicazioni non dovrebbe essere consigliato ai pazienti. Come per i farmaci, le apps hanno la potenzialità di creare dei danni. Per esempio, le persone con disturbi dell’alimentazione potrebbero pensare che il loro uso gli possa aiutarle ad affrontare con successo il loro disturbo dell’alimentazione, mentre in realtà potrebbero semplicemente ritardare la loro entrata in una forma di trattamento empiricamente supportata. Le apps, secondo glia Loucas e colleghi, come altre forme di e-therapy, possono avere un ruolo nell’armamentario della cura dei disturbi dell’alimentazione, ma questo dovrà essere dimostrato empiricamente.
Infine, mi permetto di aggiungere un altro problema associato alla e-therapy, ma non evidenziato dagli autori della revisione sistematica. Gli studi che hanno valutato la e-therapy, a mio avviso, non hanno alcuna validità ecologica perché sono stati somministrati in setting di ricerca dove i partecipanti sono stati reclutati attraverso modalità simili a quelle usate negli studi tradizionali di trattamento. Questo difetto metodologico della ricerca non ci permette di sapere la reale utilità clinica della e-therapy per i disturbi dell’alimentazione. Solo quando si faranno degli studi di efficacia reale, per esempio mettendo il programma di e-therapy su Internet senza usare forme di reclutamento attive, potremo sapere il numero degli utenti che la utilizzano e l’efficacia reale di questa nuova forma di trattamento. In assenza di questi dati, l’ipotizzato vantaggio della e-therapy di rendere accessibile a un ampio numero di persone i trattamenti per i disturbi dell’alimentazione rimane del tutto da dimostrare.
Bibliografia
- Loucas CE, Fairburn CG, Whittington C, Pennant ME, Stockton S, Kendall T. E-therapy in the treatment and prevention of eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2014;63(0):122-31. doi: 10.1016/j.brat.2014.09.011
- Aardoom JJ, Dingemans Ae Fau – Spinhoven P, Spinhoven P Fau – Van Furth EF, Van Furth EF. Treating eating disorders over the internet: a systematic review and future research directions. Int J Eat Disord. 2013; 46(6):539-52. doi: 10.1002/eat.22135.
- Dolemeyer R, Tietjen A Fau – Kersting A, Kersting A Fau – Wagner B, Wagner B. Internet-based interventions for eating disorders in adults: a systematic review. BMC Psychiatry. 2013; 6;13:207. doi: 10.1186/1471-244X-13-207.
- Fairburn Cg Fau – Patel V, Patel V. The global dissemination of psychological treatments: a road map for research and practice. Am J Psychiatry. 2014; 171(5):495-8. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13111546
- Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press; 2008.