Riccardo Dalle Grave
Unità di Riabilitazione Nutrizionale, Casa di Cura Villa Garda
La World Obesity Federation definisce l’obesità come una malattia cronica, recidivante, progressiva (Bray, Kim, & Wilding, 2017). In modo simile, le recenti Canadian Clinical Practice Guidelines del 2020 definiscono l’obesità come “una prevalente, complessa, progressiva e recidivante malattia cronica caratterizzata dalla presenza di grasso corporeo in eccesso o anormale (adiposità) che danneggia la salute” (Wharton et al., 2020). Questa concettualizzazione dell’obesità considera l’epidemia dell’obesità come una delle più grandi crisi sanitarie dei nostri tempi, che richiede interventi di salute pubblica per la sua prevenzione e trattamenti di perdita di peso basati sull’evidenza.
Al contrario, il movimento degli attivisti della “fat acceptance”, originato nel 1967 quando 500 persone si sono incontrate al Central Park di New York per protestare contro lo stigma nei confronti dell’obesità (Cooper, 2008), sostengono che i problemi di salute dell’obesità e del sovrappeso siano stati esagerati o travisati e che siano usati come copertura per pregiudizi culturali ed estetici contro le persone che hanno un peso elevato (Hobbes, 2018). Allo stesso modo, il movimento “Health at Every Size”, fondato da psicologi scontenti del trattamento medico subito dalle persone con peso elevato, sebbene riconosca l’impatto dell’eccesso di peso corporeo sulla salute, si oppone con veemenza a qualsiasi forma di perdita di peso (Bombak, 2014).
I limiti dell’indice di massa corporea (IMC)
L’accesa controversia nel considerare l’obesità come una malattia deriva in buona parte, come recentemente sottolineato da Sharma (2023), dalla sua definizione basata in modo arbitrario solo sull’IMC.
Nelle popolazioni caucasiche, è noto che l’obesità si definisce quando l’IMC ≥ 30 kg/m2 (World Health Organization, 2000). Questa soglia è stata utilizzata perché gli studi sulla popolazione hanno trovato che il rischio di malattia e di mortalità aumenta proporzionalmente al di sopra di questo valore (Global et al., 2016).
Quando però è applicato al singolo individuo, l’IMC non è né particolarmente sensibile né specifico per la valutazione della sua salute attuale (Sharma & Campbell-Scherer, 2017). Questo non è sorprendente, visto che l’IMC, basandosi sul rapporto tra peso e altezza, non è una misura affidabile del grasso corporeo e non permette di valutare la distribuzione del grasso corporeo, la morfologia del tessuto adiposo e la sua infiammazione che hanno un ruolo dimostrato nel determinare il rischio per la salute associato al peso in eccesso (Koenen, Hill, Cohen, & Sowers, 2021). È noto, infatti, che ci sono individui sani che hanno un IMC ≥ 30 kg/m2 che non ottengono necessariamente dei benefici dalla perdita di peso. Al contrario, alcune persone con un IMC al di sotto di questa soglia hanno delle alterazioni metaboliche (es. sindrome metabolica, diabete di tipo 2, steatosi epatica non alcolica) che migliorano in modo significativo con un calo di peso ragionevole.
I sistemi di stadiazione dell’obesità non basati solo sulle misure antropometriche
Per superare i limiti dell’IMC nel determinare lo stato di salute di una persona, sono stati proposti due sistemi di stadiazione dell’obesità che non si basano solo sulle misure antropometriche.
Kings Obesity Staging Criteria (KOSC)
Il KOSC è stato progettato per consentire una valutazione pratica e semplificata delle complicanze correlate all’obesità e del rischio di mortalità e ridurre al minimo la variabilità tra gli operatori (Abdelaal, Le Roux, & Docherty, 2017). Il KOSC classifica i seguenti 12 aspetti della morbilità correlata all’obesità: vie aeree, IMC, malattie cardiovascolari, diabete, complicanze economiche, limitazioni funzionali, asse gonadico, stato di salute (percepito), immagine corporea, giunzione gastro-esofagea, malattia renale e malattie del fegato. Per ogni dominio, alla salute di una persona viene assegnato un punteggio di 0 (salute normale), 1 (a rischio), 2 (malattia accertata) o 3 (malattia avanzata).
Il KOSC utilizza misure quantificabili ove possibile per ridurre la distorsione delle misure soggettive. Un vantaggio dei criteri è che è possibile tenere traccia di punteggi separati per ciascun dominio, il che consente una valutazione più olistica e specifica del beneficio del trattamento. I pazienti con punteggio 2 e 3 per ciascun dominio hanno un aumento della mortalità per tutte le cause rispetto agli stadi 0 o 1 (Abdelaal et al., 2017).
Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
L’EOSS classifica l’impatto dell’obesità sulla persona in cinque stadi di gravità (Sharma & Kushner, 2009) in base alla presenza di vari gradi mentali, medici o funzionali di menomazioni della salute.
- Stadio 0. Nessun fattore di rischio associato all’obesità (es. pressione arteriosa, profilo lipidico, glicemia a digiuno, ecc., nella norma), nessun sintomo, nessuna manifestazione psicopatologica, nessuna limitazione funzionale e/o alterazione dello stato di benessere.
- Stadio 1. Presenza di fattori di rischio cardiovascolari correlati all’obesità (es. ipertensione arteriosa borderline, alterata glicemia a digiuno, enzimi epatici alterati), lievi sintomi (es. dispnea per sforzi di moderata intensità, occasionali dolori dell’apparato muscoloscheletrico, astenia, ecc.), lievi alterazioni psicopatologiche, lievi limitazioni funzionali e/o lieve alterazione dello stato di benessere.
- Stadio 2. Presenza di patologie conclamate legate all’obesità (es. ipertensione arteriosa, diabete tipo 2, sindrome delle apnee notturne, osteoartriti, malattia da reflusso gastroesofageo, sindrome dell’ovaio policistico, sindromi ansioso-depressive, ecc.) moderate limitazioni nello svolgimento delle normali attività giornaliere, e/o dello stato di benessere.
- Stadio 3. Danno d’organo conclamato (es. infarto del miocardio, scompenso cardiaco, complicanze del diabete, osteoartriti disabilitanti, turbe psicopatologiche gravi, limitazioni funzionali e/o alterazioni dello stato di benessere significative).
- Stadio 4. Gravi disabilità (potenzialmente terminali) conseguenti alle patologie correlate all’obesità, turbe psicopatologiche gravi e disabilitanti, gravi limitazioni funzionali e/o dello stato di benessere.
Gli stadi 0 e 1 non richiedono un intervento medico per l’obesità, ma una valutazione delle opzioni preventive. Gli stadi 2 e 3 indicano la necessità di interventi medici e/o chirurgici per l’obesità. Lo stadio 4 rappresenta la malattia allo stadio terminale e implica che l’intervento chirurgico abbia meno probabilità di migliorare la prognosi a lungo termine e potrebbe essere dannoso.
L’applicazione retrospettiva dell’EOSS ai dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ha mostrato che i pazienti negli stadi 2-4 dell’EOSS hanno un aumento della mortalità per tutte le cause rispetto agli stadi 0 o 1. Inoltre, è stato trovato che la gravità delle complicanze mediche ha un effetto di gran lunga maggiore sulla sopravvivenza rispetto all’IMC (Kuk et al., 2011). Infine, l’EOSS può anche perfezionare le previsioni di mortalità per tutte le cause all’interno delle categorie di obesità dell’IMC.
Obesità non clinica e obesità clinica
Da quanto sopra descritto, l’IMC e altre misure antropometriche (es. circonferenza vita), dovrebbero essere utilizzati per uno screening dell’obesità, ma non per fare una diagnosi e indicare il trattamento. L’aspetto chiave da considerare in una persona, infatti, non è il peso per sé, ma se la presenza di grasso corporeo in eccesso o anormale (adiposità) crei un danno alla salute. La valutazione dei danni alla salute associati all’eccesso di peso permette, infatti, di distinguere due forme di obesità:
- Obesità non clinica, quando una persona con un IMC ≥ 30 kg/m2 non ha danni fisici, psicosociali e funzionali determinati dall’eccesso di peso.
- Obesità clinica, quando una persona con un IMC ≥ 30 kg/m2 o un grasso corporeo anormale ha dei danni fisici, psicosociali e funzionali determinati dall’eccesso di peso.
Implicazioni per il trattamento
Un approccio alla diagnosi dell’obesità basato sulla presenza di danni alla salute richiede la valutazione accurata di ogni paziente dei danni fisici e psicosociali presenti per poter escludere o confermare la presenza di un’obesità clinica. Seguendo questo approccio, anche le persone che presentano problemi di salute suscettibili di migliorare con la perdita di peso, ma che hanno un IMC < 30 kg/m2 potrebbero ricevere la diagnosi di obesità clinica e quindi essere qualificati per il trattamento dell’obesità. Sebbene, si introduca il “giudizio clinico” nella diagnosi, questa strategia non è rara nella pratica medica, dove il giudizio clinico è spesso utilizzato per determinare la presenza e gravità di un problema medico e la migliore linea di intervento terapeutico (Sharma, 2023).
In accordo con queste considerazioni, l’indicazione primaria per migliorare la salute con la perdita di peso è la presenza di un danno strettamente connesso al peso in eccesso e per cui ci sono forti evidenze che un calo ponderale ragionevole lo migliorerebbe (es. ipertensione arteriosa, diabete di tipo 2, sindrome delle apnee notturne ostruttive, steatosi epatica non alcolica, gonartrosi, ecc.) (Sharma, 2023). Un’indicazione secondaria per la perdita di peso può essere considerata per le persone con peso elevato che desiderano migliorare la loro salute in generale e prevenire lo sviluppo di un’obesità clinica, ma non necessariamente ridurre i danni legati all’eccesso di peso.
Conclusioni
Le accese discussioni e controversie che caratterizzano la concettualizzazione e la definizione dell’obesità hanno importanti implicazioni per gli interventi di salute pubblica e per la pratica clinica e sono stati in buona parte la conseguenza della storica definizione dell’obesità basata esclusivamente sull’IMC.
Oggi sappiamo dai dati della ricerca che la diagnosi di obesità non dovrebbe basarsi solo su parametri antropometrici (peso, altezza, circonferenze e quantità di tessuto adiposo), ma includere soprattutto una valutazione accurata e completa dei danni clinici fisici e psicosociali associati all’eccesso di peso. Questa valutazione ha importanti implicazioni diagnostiche, permettendo di distinguere tra obesità non clinica e obesità clinica, ma anche e soprattutto terapeutiche. Mentre, infatti, l’obesità non clinica trova come indicazione primaria un intervento preventivo basato sull’adozione di uno stile di vita salutare per evitare lo sviluppo di danni clinici legati all’eccesso ponderale, l‘obesità clinica va considerata una malattia cronica recidivante a sé stante, caratterizzata dalla presenza di problemi di salute suscettibili di miglioramento con cure mediche, psicosociali e riabilitative adeguate.
Bibliografia
Abdelaal, M., le Roux, C. W., & Docherty, N. G. (2017). Morbidity and mortality associated with obesity. Annals of Translational Medicine, 5(7), 161. doi:10.21037/atm.2017.03.107
Bombak, A. (2014). Obesity, health at every size, and public health policy. American Journal of Public Health, 104(2), e60-67. doi:10.2105/ajph.2013.301486
Bray, G. A., Kim, K. K., & Wilding, J. P. H. (2017). Obesity: A chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obesity Reviews, 18(7), 715-723. doi:10.1111/obr.12551
Cooper, C. (2008). What’s fat activism. University of Limerick Department of Sociology Working Paper Series.
Global, B. M. I. M. C., Di Angelantonio, E., Bhupathiraju Sh, N., Wormser, D., Gao, P., Kaptoge, S., . . . Hu, F. B. (2016). Body-mass index and all-cause mortality: Individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet, 388(10046), 776-786. doi:10.1016/s0140-6736(16)30175-1
Hobbes, M. (2018). Everything you know about obesity is wrong. Huffington Post, 19.
Koenen, M., Hill, M. A., Cohen, P., & Sowers, J. R. (2021). Obesity, adipose tissue and vascular dysfunction. Circulation Research, 128(7), 951-968. doi:10.1161/circresaha.121.318093
Kuk, J. L., Ardern, C. I., Church, T. S., Sharma, A. M., Padwal, R., Sui, X., & Blair, S. N. (2011). Edmonton Obesity Staging System: Association with weight history and mortality risk. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. Physiologie Appliquée, Nutrition et Métabolisme, 36(4), 570-576. doi:10.1139/h11-058
Sharma, A. M. (2023). Does this person have obesity? eClinicalMedicine, 58. doi:10.1016/j.eclinm.2023.101935
Sharma, A. M., & Campbell-Scherer, D. L. (2017). Redefining obesity: Beyond the numbers. Obesity (Silver Spring), 25(4), 660-661. doi:10.1002/oby.21801
Sharma, A. M., & Kushner, R. F. (2009). A proposed clinical staging system for obesity. International Journal of Obesity (Lond), 33(3), 289-295. doi:10.1038/ijo.2009.2
Wharton, S., Lau, D. C. W., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., . . . Wicklum, S. (2020). Obesity in adults: A clinical practice guideline. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 192(31), E875-E891. doi:10.1503/cmaj.191707
World Health Organization. (2000). Obesity: Preventing and managing the global epidemic: Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series, 894.
Controversie sulla concettualizzazione dell’obesità: quali sono le implicazioni cliniche?
Riccardo Dalle Grave
Unità di Riabilitazione Nutrizionale, Casa di Cura Villa Garda
La World Obesity Federation definisce l’obesità come una malattia cronica, recidivante, progressiva (Bray, Kim, & Wilding, 2017). In modo simile, le recenti Canadian Clinical Practice Guidelines del 2020 definiscono l’obesità come “una prevalente, complessa, progressiva e recidivante malattia cronica caratterizzata dalla presenza di grasso corporeo in eccesso o anormale (adiposità) che danneggia la salute” (Wharton et al., 2020). Questa concettualizzazione dell’obesità considera l’epidemia dell’obesità come una delle più grandi crisi sanitarie dei nostri tempi, che richiede interventi di salute pubblica per la sua prevenzione e trattamenti di perdita di peso basati sull’evidenza.
Al contrario, il movimento degli attivisti della “fat acceptance”, originato nel 1967 quando 500 persone si sono incontrate al Central Park di New York per protestare contro lo stigma nei confronti dell’obesità (Cooper, 2008), sostengono che i problemi di salute dell’obesità e del sovrappeso siano stati esagerati o travisati e che siano usati come copertura per pregiudizi culturali ed estetici contro le persone che hanno un peso elevato (Hobbes, 2018). Allo stesso modo, il movimento “Health at Every Size”, fondato da psicologi scontenti del trattamento medico subito dalle persone con peso elevato, sebbene riconosca l’impatto dell’eccesso di peso corporeo sulla salute, si oppone con veemenza a qualsiasi forma di perdita di peso (Bombak, 2014).
I limiti dell’indice di massa corporea (IMC)
L’accesa controversia nel considerare l’obesità come una malattia deriva in buona parte, come recentemente sottolineato da Sharma (2023), dalla sua definizione basata in modo arbitrario solo sull’IMC.
Nelle popolazioni caucasiche, è noto che l’obesità si definisce quando l’IMC ≥ 30 kg/m2 (World Health Organization, 2000). Questa soglia è stata utilizzata perché gli studi sulla popolazione hanno trovato che il rischio di malattia e di mortalità aumenta proporzionalmente al di sopra di questo valore (Global et al., 2016).
Quando però è applicato al singolo individuo, l’IMC non è né particolarmente sensibile né specifico per la valutazione della sua salute attuale (Sharma & Campbell-Scherer, 2017). Questo non è sorprendente, visto che l’IMC, basandosi sul rapporto tra peso e altezza, non è una misura affidabile del grasso corporeo e non permette di valutare la distribuzione del grasso corporeo, la morfologia del tessuto adiposo e la sua infiammazione che hanno un ruolo dimostrato nel determinare il rischio per la salute associato al peso in eccesso (Koenen, Hill, Cohen, & Sowers, 2021). È noto, infatti, che ci sono individui sani che hanno un IMC ≥ 30 kg/m2 che non ottengono necessariamente dei benefici dalla perdita di peso. Al contrario, alcune persone con un IMC al di sotto di questa soglia hanno delle alterazioni metaboliche (es. sindrome metabolica, diabete di tipo 2, steatosi epatica non alcolica) che migliorano in modo significativo con un calo di peso ragionevole.
I sistemi di stadiazione dell’obesità non basati solo sulle misure antropometriche
Per superare i limiti dell’IMC nel determinare lo stato di salute di una persona, sono stati proposti due sistemi di stadiazione dell’obesità che non si basano solo sulle misure antropometriche.
Kings Obesity Staging Criteria (KOSC)
Il KOSC è stato progettato per consentire una valutazione pratica e semplificata delle complicanze correlate all’obesità e del rischio di mortalità e ridurre al minimo la variabilità tra gli operatori (Abdelaal, Le Roux, & Docherty, 2017). Il KOSC classifica i seguenti 12 aspetti della morbilità correlata all’obesità: vie aeree, IMC, malattie cardiovascolari, diabete, complicanze economiche, limitazioni funzionali, asse gonadico, stato di salute (percepito), immagine corporea, giunzione gastro-esofagea, malattia renale e malattie del fegato. Per ogni dominio, alla salute di una persona viene assegnato un punteggio di 0 (salute normale), 1 (a rischio), 2 (malattia accertata) o 3 (malattia avanzata).
Il KOSC utilizza misure quantificabili ove possibile per ridurre la distorsione delle misure soggettive. Un vantaggio dei criteri è che è possibile tenere traccia di punteggi separati per ciascun dominio, il che consente una valutazione più olistica e specifica del beneficio del trattamento. I pazienti con punteggio 2 e 3 per ciascun dominio hanno un aumento della mortalità per tutte le cause rispetto agli stadi 0 o 1 (Abdelaal et al., 2017).
Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
L’EOSS classifica l’impatto dell’obesità sulla persona in cinque stadi di gravità (Sharma & Kushner, 2009) in base alla presenza di vari gradi mentali, medici o funzionali di menomazioni della salute.
Gli stadi 0 e 1 non richiedono un intervento medico per l’obesità, ma una valutazione delle opzioni preventive. Gli stadi 2 e 3 indicano la necessità di interventi medici e/o chirurgici per l’obesità. Lo stadio 4 rappresenta la malattia allo stadio terminale e implica che l’intervento chirurgico abbia meno probabilità di migliorare la prognosi a lungo termine e potrebbe essere dannoso.
L’applicazione retrospettiva dell’EOSS ai dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ha mostrato che i pazienti negli stadi 2-4 dell’EOSS hanno un aumento della mortalità per tutte le cause rispetto agli stadi 0 o 1. Inoltre, è stato trovato che la gravità delle complicanze mediche ha un effetto di gran lunga maggiore sulla sopravvivenza rispetto all’IMC (Kuk et al., 2011). Infine, l’EOSS può anche perfezionare le previsioni di mortalità per tutte le cause all’interno delle categorie di obesità dell’IMC.
Obesità non clinica e obesità clinica
Da quanto sopra descritto, l’IMC e altre misure antropometriche (es. circonferenza vita), dovrebbero essere utilizzati per uno screening dell’obesità, ma non per fare una diagnosi e indicare il trattamento. L’aspetto chiave da considerare in una persona, infatti, non è il peso per sé, ma se la presenza di grasso corporeo in eccesso o anormale (adiposità) crei un danno alla salute. La valutazione dei danni alla salute associati all’eccesso di peso permette, infatti, di distinguere due forme di obesità:
Implicazioni per il trattamento
Un approccio alla diagnosi dell’obesità basato sulla presenza di danni alla salute richiede la valutazione accurata di ogni paziente dei danni fisici e psicosociali presenti per poter escludere o confermare la presenza di un’obesità clinica. Seguendo questo approccio, anche le persone che presentano problemi di salute suscettibili di migliorare con la perdita di peso, ma che hanno un IMC < 30 kg/m2 potrebbero ricevere la diagnosi di obesità clinica e quindi essere qualificati per il trattamento dell’obesità. Sebbene, si introduca il “giudizio clinico” nella diagnosi, questa strategia non è rara nella pratica medica, dove il giudizio clinico è spesso utilizzato per determinare la presenza e gravità di un problema medico e la migliore linea di intervento terapeutico (Sharma, 2023).
In accordo con queste considerazioni, l’indicazione primaria per migliorare la salute con la perdita di peso è la presenza di un danno strettamente connesso al peso in eccesso e per cui ci sono forti evidenze che un calo ponderale ragionevole lo migliorerebbe (es. ipertensione arteriosa, diabete di tipo 2, sindrome delle apnee notturne ostruttive, steatosi epatica non alcolica, gonartrosi, ecc.) (Sharma, 2023). Un’indicazione secondaria per la perdita di peso può essere considerata per le persone con peso elevato che desiderano migliorare la loro salute in generale e prevenire lo sviluppo di un’obesità clinica, ma non necessariamente ridurre i danni legati all’eccesso di peso.
Conclusioni
Le accese discussioni e controversie che caratterizzano la concettualizzazione e la definizione dell’obesità hanno importanti implicazioni per gli interventi di salute pubblica e per la pratica clinica e sono stati in buona parte la conseguenza della storica definizione dell’obesità basata esclusivamente sull’IMC.
Oggi sappiamo dai dati della ricerca che la diagnosi di obesità non dovrebbe basarsi solo su parametri antropometrici (peso, altezza, circonferenze e quantità di tessuto adiposo), ma includere soprattutto una valutazione accurata e completa dei danni clinici fisici e psicosociali associati all’eccesso di peso. Questa valutazione ha importanti implicazioni diagnostiche, permettendo di distinguere tra obesità non clinica e obesità clinica, ma anche e soprattutto terapeutiche. Mentre, infatti, l’obesità non clinica trova come indicazione primaria un intervento preventivo basato sull’adozione di uno stile di vita salutare per evitare lo sviluppo di danni clinici legati all’eccesso ponderale, l‘obesità clinica va considerata una malattia cronica recidivante a sé stante, caratterizzata dalla presenza di problemi di salute suscettibili di miglioramento con cure mediche, psicosociali e riabilitative adeguate.
Bibliografia
Abdelaal, M., le Roux, C. W., & Docherty, N. G. (2017). Morbidity and mortality associated with obesity. Annals of Translational Medicine, 5(7), 161. doi:10.21037/atm.2017.03.107
Bombak, A. (2014). Obesity, health at every size, and public health policy. American Journal of Public Health, 104(2), e60-67. doi:10.2105/ajph.2013.301486
Bray, G. A., Kim, K. K., & Wilding, J. P. H. (2017). Obesity: A chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obesity Reviews, 18(7), 715-723. doi:10.1111/obr.12551
Cooper, C. (2008). What’s fat activism. University of Limerick Department of Sociology Working Paper Series.
Global, B. M. I. M. C., Di Angelantonio, E., Bhupathiraju Sh, N., Wormser, D., Gao, P., Kaptoge, S., . . . Hu, F. B. (2016). Body-mass index and all-cause mortality: Individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet, 388(10046), 776-786. doi:10.1016/s0140-6736(16)30175-1
Hobbes, M. (2018). Everything you know about obesity is wrong. Huffington Post, 19.
Koenen, M., Hill, M. A., Cohen, P., & Sowers, J. R. (2021). Obesity, adipose tissue and vascular dysfunction. Circulation Research, 128(7), 951-968. doi:10.1161/circresaha.121.318093
Kuk, J. L., Ardern, C. I., Church, T. S., Sharma, A. M., Padwal, R., Sui, X., & Blair, S. N. (2011). Edmonton Obesity Staging System: Association with weight history and mortality risk. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. Physiologie Appliquée, Nutrition et Métabolisme, 36(4), 570-576. doi:10.1139/h11-058
Sharma, A. M. (2023). Does this person have obesity? eClinicalMedicine, 58. doi:10.1016/j.eclinm.2023.101935
Sharma, A. M., & Campbell-Scherer, D. L. (2017). Redefining obesity: Beyond the numbers. Obesity (Silver Spring), 25(4), 660-661. doi:10.1002/oby.21801
Sharma, A. M., & Kushner, R. F. (2009). A proposed clinical staging system for obesity. International Journal of Obesity (Lond), 33(3), 289-295. doi:10.1038/ijo.2009.2
Wharton, S., Lau, D. C. W., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., . . . Wicklum, S. (2020). Obesity in adults: A clinical practice guideline. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 192(31), E875-E891. doi:10.1503/cmaj.191707
World Health Organization. (2000). Obesity: Preventing and managing the global epidemic: Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series, 894.