Una storia di sovrappeso od obesità è frequente nei pazienti che richiedono un trattamento per i disturbi dell’alimentazione. A molti di questi pazienti viene diagnosticato un disturbo dell’alimentazione chiamato “anoressia nervosa (AN) atipica. La quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – (DSM-5) ha introdotto questa nuova categoria diagnostica nel 2013 per le persone che soddisfano tutti i criteri per l’AN, eccetto che, nonostante una significativa perdita di peso, hanno un peso all’interno o al di sopra dell’intervallo di normalità.
Negli ultimi dieci anni sono stati pubblicati diversi studi sull’AN atipica e oggi abbiamo una conoscenza migliore delle sue principali caratteristiche cliniche, mentre rimangono ancora poche le ricerche sul suo decorso e trattamento.
In questo articolo riporto una sintesi delle attuali conoscenze sulle caratteristiche cliniche dell’AN atipica e descrivo alcune strategie utilizzate dalla terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) per affrontare questo disturbo dell’alimentazione.
Epidemiologia, genere e razza/etnia
Una recente revisione ha concluso che, sebbene l’AN atipica sembri più frequente dell’AN nella popolazione generale, meno individui con questo disturbo sono presi in carico dai servizi clinici dei disturbi dell’alimentazione. I fattori che contribuiscono a questa discrepanza sembrano essere la difficoltà dei clinici ad identificare i disturbi dell’alimentazione restrittivi negli individui non sottopeso e a valutare che cosa costituisce una “significativa perdita di peso” (vedi sotto).
Gli studi disponibili indicano anche che, rispetto alle persone con AN, una percentuale maggiore di maschi e di persone di razza non caucasica soffre di AN atipica.
Significativa perdita di peso e peso corporeo
Sorprendentemente, la maggior parte degli studi sull’AN atipica non ha riportato la definizione di perdita di peso. Tuttavia, la soglia più frequentemente utilizzata dalle ricerche è stata il 10% o più di perdita di peso, nonostante uno studio, che ha esaminato la relazione tra tre gradi di perdita di peso (5%, 10% e 15%), abbia concluso che anche una perdita di peso del 5% si associa a una maggiore psicopatologia rispetto ai controlli.
Purtroppo, nessuno studio ha fornito informazioni dettagliate sul decorso temporale della perdita di peso, sebbene questa informazione sia di grande utilità clinica, in quanto la rapidità del decremento ponderale si associa ad un aumentato rischio di complicanze mediche.
Gli individui con AN atipica hanno anche maggiori probabilità di avere una storia di indice di massa corporea (BMI) massimo più elevato rispetto a quelli con AN.
Sintomi psicologici
I dati disponibili indicano che la gravità dei sintomi del disturbo dell’alimentazione (cioè la preoccupazione per l’alimentazione, il peso e la forma corporea e la restrizione dietetica) è maggiore o simile di quella degli individui con AN. Al contrario, i livelli di ansia e depressione sembrano essere simili.
Tuttavia, gli individui con AN atipica, poiché hanno sperimentato un peso più elevato e una maggiore frequenza di prese in giro sul loro peso nell’infanzia e presentano un peso maggiore rispetto a quelli con AN, hanno maggiori probabilità di sperimentare lo stigma del peso (cioè svalutazione sociale o “screditamento” a causa del loro peso) da parte degli operatori sanitari (ad esempio, pediatri, fornitori di cure primarie e specialisti dei disturbi dell’alimentazione).
Alcuni studi hanno dimostrato che lo stigma del peso, quando interiorizzato (cioè avere credenze negative su di sé per il proprio peso), si associa a una scarsa valutazione di sé che, a sua volta, predice maggiore depressione e ansia, comportamenti alimentari disadattivi, salute globale peggiore e più frequente utilizzo dell’assistenza sanitaria. Lo stigma del peso nell’assistenza sanitaria sembra essere un fattore di rischio e di mantenimento dei comportamenti del disturbo dell’alimentazione ed avere un impatto negativo sul trattamento dei disturbi dell’alimentazione, ritardando le cure e creando ambienti e approcci terapeutici inadeguati e sfiducia negli operatori sanitari.
Complicazioni fisiche
Gli individui con AN atipica sperimentano con minore frequenza molte complicazioni fisiche associate all’AN.
Ad esempio, la frequenza dei disturbi mestruali nell’AN atipica è significativamente inferiore rispetto a quella presente nell’AN; tuttavia, è maggiore rispetto ai controlli. Allo stesso modo, la frequenza di ipotensione e bradicardia è simile o leggermente inferiore negli adolescenti con AN atipica rispetto a quelli con AN. Gli individui con AN atipica hanno anche una densità minerale ossea più elevata rispetto a quelli con AN e simile ai controlli. Infine, nessuna differenza significativa tra gli individui con AN atipica e i controlli è stata trovata nella stima del volume della sostanza grigia e bianca e della microstruttura del sistema nervoso centrale.
Esito del decorso e del trattamento
L’unico studio disponibile sul decorso dell’AN atipica ha valutato 14 individui con questo disturbo dell’alimentazione e ha trovato che la durata media dell’episodio era di 11,2 mesi, con un tasso di remissione del 71% entro un anno e una recidiva del disturbo dell’alimentazione nel 21% dei casi. Nessun individuo con AN atipica ha sviluppato l’AN.
Uno studio effettuato in 42 adolescenti con AN atipica e curati con il trattamento basato sulla famiglia (FBT) ha evidenziato che il 37,5% dei pazienti ha raggiunto la remissione completa e un altro 25% una remissione parziale, senza però ottenere cambiamenti significativi nella percentuale del percentile medio di BMI. Al contrario, in un altro studio su 41 giovani pazienti trattati con il FBT, solo il 49% ha completato il trattamento e i pazienti hanno raggiunto un aumento di peso medio di 10 kg durante il trattamento.
Infine, uno studio ha riportato la risposta al trattamento ospedaliero di 48 pazienti adolescenti con AN atipica e 144 con AN. L’aumento di peso medio è risultato inferiore nei pazienti con AN atipica rispetto a quelli con AN e la loro durata media di ricovero è stata inferiore. Mentre i pazienti con AN avevano meno probabilità di essere nuovamente ricoverati se raggiungevano il loro obiettivo di peso alla dimissione, questa associazione non è stata trovata nell’AN atipica.
Le difficoltà nel determinare l’obiettivo di peso nel corso del trattamento
La quantità di perdita di peso spiega meglio i sintomi psicosociali e le complicazioni mediche presenti gli individui con AN atipica rispetto al loro peso corporeo attuale. Questa osservazione indica che nella maggior parte dei casi, gli individui con AN atipica, sebbene non siano sottopeso, hanno bisogno di riguadagnare peso per raggiungere una sana condizione psicologica e fisica.
Tuttavia, non è chiaro quanto peso sia necessario recuperare nell’AN atipica e i clinici hanno spesso opinioni diverse a questo riguardo. Ad esempio, in uno studio che ha utilizzato il FBT con adolescenti con AN atipica, i clinici hanno raccomandato al 56% dei pazienti di aumentare di peso e al 44% di mantenere il peso, nonostante tutti i pazienti avessero una significativa soppressione del loro peso corporeo. I clinici dello studio hanno anche riferito che la sfida clinica più difficile da affrontare durante il FBT è stata identificare l’obiettivo di peso di questi pazienti.
Come sostenuto da alcuni autori, il disaccordo nelle raccomandazioni riguardanti l’obiettivo di peso è in buona parte dovuto all’interiorizzazione dello stigma del peso, spesso presente nei clinici che trattano i disturbi dell’alimentazione, che influenza la loro decisione di affrontare o meno il recupero del peso negli individui con disturbi dell’alimentazione che non sono sottopeso.
Le strategie utilizzate dalla CBT-E
Nella CBT-E, un trattamento basato sull’evidenza per tutti i disturbi alimentari, i pazienti sono inizialmente educati sulla regolazione del peso e poi aiutati in modo collaborativo a valutare la necessità di cambiare e recuperare peso (se indicato). Infatti, l’obiettivo della CBT-E, contrariamente ad altri trattamenti per i disturbi dell’alimentazione come il FBT, è che i pazienti decidano di recuperare peso piuttosto che questa decisione sia imposta dai terapeuti. Se i pazienti alla fine del Passo Uno del trattamento, che dura circa quattro settimane, non sono d’accordo di effettuare il cambiamento, il trattamento viene interrotto, ma questo non è un evento frequente.
Poiché il peso corporeo è fortemente influenzato dalla genetica e potenti meccanismi biologici agiscono per ripristinare il peso perso, una volta che i pazienti hanno deciso di tentare di recuperare peso, l’obiettivo di peso da raggiungere è adattato alle caratteristiche individuali dei pazienti. Come strategia generale, l’obiettivo della CBT-E è che i pazienti raggiungano un peso corporeo naturale che soddisfi tutte le seguenti condizioni:
- Può essere mantenuto senza adottare comportamenti estremi di controllo del peso.
- Non causa complicazioni psicosociali e mediche.
- È compatibile con la salute fisica e lo sviluppo normale.
- Permette una vita sociale.
Parallelamente al recupero del peso, la CBT-E affronta con un approccio flessibile, personalizzato e incentrato sulla salute (piuttosto che un approccio incentrato sul peso) le altre caratteristiche della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione dei pazienti (ad esempio, immagine corporea, restrizione dietetica, eventi e cambiamenti emotivi associati che influenzano l’alimentazione). Inoltre, nei pazienti con AN atipica, molto lavoro è dedicato ad aiutarli ad accettare il loro peso corporeo naturale, che è biologicamente superiore all’ideale socioculturale di corpo magro e muscoloso, e, se indicato, lo stigma interiorizzato del peso con specifiche procedure cognitivo comportamentali.
Bibliografia
Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2024). A Young Person’s Guide to Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders. London: Routledge.
Golden, N. H., Kapphahn, C. J., Cheng, J., Kreiter, A., Downey, A. E., Accurso, E. C., . . . Garber, A. K. (2023). Course and outcome in individuals with atypical anorexia nervosa: Findings from the Study of Refeeding to Optimize iNpatient Gains (StRONG). International Journal of Eating Disorders. doi:10.1002/eat.24029
Loeb, K. L., Bernstein, K. S., & Dimitropoulos, G. (2023). What does weight have to do with Atypical AN? A commentary on weight outcomes for adolescents with atypical anorexia nervosa in family-based treatment. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal de l’Académie Canadienne de Psychiatrie de L’enfant et de l’Adolescent, 32(3), 172-176.
Walsh, B. T., Hagan, K. E., & Lockwood, C. (2022). A systematic review comparing atypical anorexia nervosa and anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders. doi:10.1002/eat.23856
Comprendere l’anoressia nervosa atipica: caratteristiche e strategie per affrontare questo disturbo dell’alimentazione
Una storia di sovrappeso od obesità è frequente nei pazienti che richiedono un trattamento per i disturbi dell’alimentazione. A molti di questi pazienti viene diagnosticato un disturbo dell’alimentazione chiamato “anoressia nervosa (AN) atipica. La quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – (DSM-5) ha introdotto questa nuova categoria diagnostica nel 2013 per le persone che soddisfano tutti i criteri per l’AN, eccetto che, nonostante una significativa perdita di peso, hanno un peso all’interno o al di sopra dell’intervallo di normalità.
Negli ultimi dieci anni sono stati pubblicati diversi studi sull’AN atipica e oggi abbiamo una conoscenza migliore delle sue principali caratteristiche cliniche, mentre rimangono ancora poche le ricerche sul suo decorso e trattamento.
In questo articolo riporto una sintesi delle attuali conoscenze sulle caratteristiche cliniche dell’AN atipica e descrivo alcune strategie utilizzate dalla terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) per affrontare questo disturbo dell’alimentazione.
Epidemiologia, genere e razza/etnia
Una recente revisione ha concluso che, sebbene l’AN atipica sembri più frequente dell’AN nella popolazione generale, meno individui con questo disturbo sono presi in carico dai servizi clinici dei disturbi dell’alimentazione. I fattori che contribuiscono a questa discrepanza sembrano essere la difficoltà dei clinici ad identificare i disturbi dell’alimentazione restrittivi negli individui non sottopeso e a valutare che cosa costituisce una “significativa perdita di peso” (vedi sotto).
Gli studi disponibili indicano anche che, rispetto alle persone con AN, una percentuale maggiore di maschi e di persone di razza non caucasica soffre di AN atipica.
Significativa perdita di peso e peso corporeo
Sorprendentemente, la maggior parte degli studi sull’AN atipica non ha riportato la definizione di perdita di peso. Tuttavia, la soglia più frequentemente utilizzata dalle ricerche è stata il 10% o più di perdita di peso, nonostante uno studio, che ha esaminato la relazione tra tre gradi di perdita di peso (5%, 10% e 15%), abbia concluso che anche una perdita di peso del 5% si associa a una maggiore psicopatologia rispetto ai controlli.
Purtroppo, nessuno studio ha fornito informazioni dettagliate sul decorso temporale della perdita di peso, sebbene questa informazione sia di grande utilità clinica, in quanto la rapidità del decremento ponderale si associa ad un aumentato rischio di complicanze mediche.
Gli individui con AN atipica hanno anche maggiori probabilità di avere una storia di indice di massa corporea (BMI) massimo più elevato rispetto a quelli con AN.
Sintomi psicologici
I dati disponibili indicano che la gravità dei sintomi del disturbo dell’alimentazione (cioè la preoccupazione per l’alimentazione, il peso e la forma corporea e la restrizione dietetica) è maggiore o simile di quella degli individui con AN. Al contrario, i livelli di ansia e depressione sembrano essere simili.
Tuttavia, gli individui con AN atipica, poiché hanno sperimentato un peso più elevato e una maggiore frequenza di prese in giro sul loro peso nell’infanzia e presentano un peso maggiore rispetto a quelli con AN, hanno maggiori probabilità di sperimentare lo stigma del peso (cioè svalutazione sociale o “screditamento” a causa del loro peso) da parte degli operatori sanitari (ad esempio, pediatri, fornitori di cure primarie e specialisti dei disturbi dell’alimentazione).
Alcuni studi hanno dimostrato che lo stigma del peso, quando interiorizzato (cioè avere credenze negative su di sé per il proprio peso), si associa a una scarsa valutazione di sé che, a sua volta, predice maggiore depressione e ansia, comportamenti alimentari disadattivi, salute globale peggiore e più frequente utilizzo dell’assistenza sanitaria. Lo stigma del peso nell’assistenza sanitaria sembra essere un fattore di rischio e di mantenimento dei comportamenti del disturbo dell’alimentazione ed avere un impatto negativo sul trattamento dei disturbi dell’alimentazione, ritardando le cure e creando ambienti e approcci terapeutici inadeguati e sfiducia negli operatori sanitari.
Complicazioni fisiche
Gli individui con AN atipica sperimentano con minore frequenza molte complicazioni fisiche associate all’AN.
Ad esempio, la frequenza dei disturbi mestruali nell’AN atipica è significativamente inferiore rispetto a quella presente nell’AN; tuttavia, è maggiore rispetto ai controlli. Allo stesso modo, la frequenza di ipotensione e bradicardia è simile o leggermente inferiore negli adolescenti con AN atipica rispetto a quelli con AN. Gli individui con AN atipica hanno anche una densità minerale ossea più elevata rispetto a quelli con AN e simile ai controlli. Infine, nessuna differenza significativa tra gli individui con AN atipica e i controlli è stata trovata nella stima del volume della sostanza grigia e bianca e della microstruttura del sistema nervoso centrale.
Esito del decorso e del trattamento
L’unico studio disponibile sul decorso dell’AN atipica ha valutato 14 individui con questo disturbo dell’alimentazione e ha trovato che la durata media dell’episodio era di 11,2 mesi, con un tasso di remissione del 71% entro un anno e una recidiva del disturbo dell’alimentazione nel 21% dei casi. Nessun individuo con AN atipica ha sviluppato l’AN.
Uno studio effettuato in 42 adolescenti con AN atipica e curati con il trattamento basato sulla famiglia (FBT) ha evidenziato che il 37,5% dei pazienti ha raggiunto la remissione completa e un altro 25% una remissione parziale, senza però ottenere cambiamenti significativi nella percentuale del percentile medio di BMI. Al contrario, in un altro studio su 41 giovani pazienti trattati con il FBT, solo il 49% ha completato il trattamento e i pazienti hanno raggiunto un aumento di peso medio di 10 kg durante il trattamento.
Infine, uno studio ha riportato la risposta al trattamento ospedaliero di 48 pazienti adolescenti con AN atipica e 144 con AN. L’aumento di peso medio è risultato inferiore nei pazienti con AN atipica rispetto a quelli con AN e la loro durata media di ricovero è stata inferiore. Mentre i pazienti con AN avevano meno probabilità di essere nuovamente ricoverati se raggiungevano il loro obiettivo di peso alla dimissione, questa associazione non è stata trovata nell’AN atipica.
Le difficoltà nel determinare l’obiettivo di peso nel corso del trattamento
La quantità di perdita di peso spiega meglio i sintomi psicosociali e le complicazioni mediche presenti gli individui con AN atipica rispetto al loro peso corporeo attuale. Questa osservazione indica che nella maggior parte dei casi, gli individui con AN atipica, sebbene non siano sottopeso, hanno bisogno di riguadagnare peso per raggiungere una sana condizione psicologica e fisica.
Tuttavia, non è chiaro quanto peso sia necessario recuperare nell’AN atipica e i clinici hanno spesso opinioni diverse a questo riguardo. Ad esempio, in uno studio che ha utilizzato il FBT con adolescenti con AN atipica, i clinici hanno raccomandato al 56% dei pazienti di aumentare di peso e al 44% di mantenere il peso, nonostante tutti i pazienti avessero una significativa soppressione del loro peso corporeo. I clinici dello studio hanno anche riferito che la sfida clinica più difficile da affrontare durante il FBT è stata identificare l’obiettivo di peso di questi pazienti.
Come sostenuto da alcuni autori, il disaccordo nelle raccomandazioni riguardanti l’obiettivo di peso è in buona parte dovuto all’interiorizzazione dello stigma del peso, spesso presente nei clinici che trattano i disturbi dell’alimentazione, che influenza la loro decisione di affrontare o meno il recupero del peso negli individui con disturbi dell’alimentazione che non sono sottopeso.
Le strategie utilizzate dalla CBT-E
Nella CBT-E, un trattamento basato sull’evidenza per tutti i disturbi alimentari, i pazienti sono inizialmente educati sulla regolazione del peso e poi aiutati in modo collaborativo a valutare la necessità di cambiare e recuperare peso (se indicato). Infatti, l’obiettivo della CBT-E, contrariamente ad altri trattamenti per i disturbi dell’alimentazione come il FBT, è che i pazienti decidano di recuperare peso piuttosto che questa decisione sia imposta dai terapeuti. Se i pazienti alla fine del Passo Uno del trattamento, che dura circa quattro settimane, non sono d’accordo di effettuare il cambiamento, il trattamento viene interrotto, ma questo non è un evento frequente.
Poiché il peso corporeo è fortemente influenzato dalla genetica e potenti meccanismi biologici agiscono per ripristinare il peso perso, una volta che i pazienti hanno deciso di tentare di recuperare peso, l’obiettivo di peso da raggiungere è adattato alle caratteristiche individuali dei pazienti. Come strategia generale, l’obiettivo della CBT-E è che i pazienti raggiungano un peso corporeo naturale che soddisfi tutte le seguenti condizioni:
Parallelamente al recupero del peso, la CBT-E affronta con un approccio flessibile, personalizzato e incentrato sulla salute (piuttosto che un approccio incentrato sul peso) le altre caratteristiche della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione dei pazienti (ad esempio, immagine corporea, restrizione dietetica, eventi e cambiamenti emotivi associati che influenzano l’alimentazione). Inoltre, nei pazienti con AN atipica, molto lavoro è dedicato ad aiutarli ad accettare il loro peso corporeo naturale, che è biologicamente superiore all’ideale socioculturale di corpo magro e muscoloso, e, se indicato, lo stigma interiorizzato del peso con specifiche procedure cognitivo comportamentali.
Bibliografia
Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2024). A Young Person’s Guide to Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders. London: Routledge.
Golden, N. H., Kapphahn, C. J., Cheng, J., Kreiter, A., Downey, A. E., Accurso, E. C., . . . Garber, A. K. (2023). Course and outcome in individuals with atypical anorexia nervosa: Findings from the Study of Refeeding to Optimize iNpatient Gains (StRONG). International Journal of Eating Disorders. doi:10.1002/eat.24029
Loeb, K. L., Bernstein, K. S., & Dimitropoulos, G. (2023). What does weight have to do with Atypical AN? A commentary on weight outcomes for adolescents with atypical anorexia nervosa in family-based treatment. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal de l’Académie Canadienne de Psychiatrie de L’enfant et de l’Adolescent, 32(3), 172-176.
Walsh, B. T., Hagan, K. E., & Lockwood, C. (2022). A systematic review comparing atypical anorexia nervosa and anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders. doi:10.1002/eat.23856