Riccardo Dalle Grave
La linea guida AHA/ACC/TOS dell’’obesità pubblicate nel 2013 raccomandano la chirurgia bariatrica per le persone che hanno un indice di massa corporea (IMC) ≥ 40,0 o un IMC ≥3 5,0 associato a condizioni di comorbidità obesità correlate che sono motivate a perdere peso, ma che non hanno risposto a interventi di modificazione dello stile di vita (con o senza terapia farmacologica) (1). Poiché non è disponibile alcuna sperimentazione per identificare la durata ottimale e gli esiti della perdita di peso dei trattamenti non chirurgici, la decisione di procedere con la chirurgia bariatrica è esclusivamente clinica e si basa su diversi fattori quali la motivazione del paziente, la sua aderenza al trattamento, il rischio operatorio e l’ottimizzazione delle condizioni di comorbidità (1).
La chirurgia bariatrica è molto efficace nel determinare la perdita di peso e, secondo il rapporto dell’American College of Surgeon Bariatric Surgery Center Network, al follow-up di un anno la perdita media di IMC è di 15,34 per il by-pass gastrico, di 11,87 per la sleeve gastrectomy e di 7,05 per il bendaggio gastrico regolabile (2). Tuttavia, le traiettorie di perdita di peso sono molto variabili (3) e circa il 50% dei pazienti recupera del peso due anni dopo l’intervento (4). Inoltre, circa un quarto dei pazienti riacquista una percentuale considerevole del peso perduto dopo tre anni dall’intervento (3).
La chirurgia bariatrica non affronta i meccanismi psicologici che contribuiscono all’adozione di abitudini alimentari e di attività fisica disfunzionali, ed è quindi possibile che la variabilità nel peso perso nel periodo postoperatorio possa in parte dipendere da processi cognitivi, emotivi e comportamentali. A questo proposito i dati disponibili indicano che, mentre l’impatto dei disturbi psichiatrici preoperatori sulla perdita di peso è inconsistente (5), gli episodi di abbuffata oggettivi e soggettivi, il grazing e la depressione clinica post-operatori hanno un’influenza negativa sull’aderenza alle linee guida dietetiche e sul tasso di perdita di peso (6).
I dati disponibili suggeriscono acnhe che l’applicazione e il mantenimento di uno stile di vita salutare facilitano l’adesione dei pazienti alla terapia e, di conseguenza, aiutano a prevenire il recupero di peso dopo la chirurgia bariatrica (7). Inoltre, una recente revisione sistematica e metanalisi, che ha esaminato gli effetti degli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale per l’obesità (CBT-OB) somministrati dopo la chirurgia bariatrica, ha evidenziato che i pazienti che hanno ricevuto questi interventi ottengono una perdita di peso significativamente maggiore rispetto a quelli trattati con le cure abituali o nessun trattamento (8).
Nonostante questa evidenza di efficacia, gli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla CBT-OB non sono offerti di routine ai pazienti trattati con la chirurgia bariatrica. Inoltre, una domanda a cui la ricerca non ha ancora dato una risposta è quando e come implementare questi interventi. Le strategie possibili sono due. La prima è somministrarli individualmente a tutti i pazienti circa sei mesi dopo l’intervento – quando l’effetto acuto delle alterazioni gastrointestinali biologiche sull’assunzione di cibo tende a mitigarsi, e un sottogruppo di pazienti smette di perdere peso o inizia riconquistarlo (3). La seconda strategia consiste nel proporre questi interventi solo al sottogruppo di pazienti che mostra difficoltà ad aderire alle raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica, possibilmente prima che si verifichi un significativo recupero di peso. Mentre quest’ultima opzione può sembrare meno onerosa per gli operatori sanitari, la prima soluzione è potenzialmente più vantaggiosa, perché tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica potrebbero trarre beneficio dall’acquisizione di strategie e procedure cognitivo comportamentali progettate per migliorare l’adesione alle abitudini alimentari e di attività fisica necessarie per controllare il peso a lungo termine. Inoltre, se somministrati in gruppo, gli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla CBT-OB possono essere implementati nei servizi clinici bariatrici senza incidere in modo significativo sui costi sanitari.
Bibliografia
- Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985-3023. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004.
- Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, Ko CY, Cohen ME, Merkow RP et al. First report from the American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network: laparoscopic sleeve gastrectomy has morbidity and effectiveness positioned between the band and the bypass. Ann Surg. 2011;254(3):410-20; discussion 20-2. doi:10.1097/SLA.0b013e31822c9dac.
- Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, Berk PD, Flum DR, Garcia L et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. 2013;310(22):2416-25. doi:10.1001/jama.2013.280928.
- Magro DO, Geloneze B, Delfini R, Pareja BC, Callejas F, Pareja JC. Long-term weight regain after gastric bypass: A 5-year prospective study. Obes Surg. 2008;18(6):648-51. doi:10.1007/s11695-007-9265-1.
- Livhits M, Mercado C, Yermilov I, Parikh JA, Dutson E, Mehran A et al. Preoperative predictors of weight loss following bariatric surgery: Systematic review. Obes Surg. 2012;22(1):70-89. doi:10.1007/s11695-011-0472-4.
- Sheets CS, Peat CM, Berg KC, White EK, Bocchieri-Ricciardi L, Chen EY et al. Post-operative psychosocial predictors of outcome in bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25(2):330-45. doi:10.1007/s11695-014-1490-9.
- Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M et al. Practical recommendations of the obesity management task force of the European Association for the Study of Obesity for the post-bariatric surgery medical management. Obes Facts. 2017;10(6):597-632. doi:10.1159/000481825.
- Rudolph A, Hilbert A. Post-operative behavioural management in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Obes Rev. 2013;14(4):292-302. doi:10.1111/obr.12013.
Chirurgia bariatrica associata a modificazione dello stile di vita basata sulla CBT-OB: un’accoppiata vincente
Riccardo Dalle Grave
La linea guida AHA/ACC/TOS dell’’obesità pubblicate nel 2013 raccomandano la chirurgia bariatrica per le persone che hanno un indice di massa corporea (IMC) ≥ 40,0 o un IMC ≥3 5,0 associato a condizioni di comorbidità obesità correlate che sono motivate a perdere peso, ma che non hanno risposto a interventi di modificazione dello stile di vita (con o senza terapia farmacologica) (1). Poiché non è disponibile alcuna sperimentazione per identificare la durata ottimale e gli esiti della perdita di peso dei trattamenti non chirurgici, la decisione di procedere con la chirurgia bariatrica è esclusivamente clinica e si basa su diversi fattori quali la motivazione del paziente, la sua aderenza al trattamento, il rischio operatorio e l’ottimizzazione delle condizioni di comorbidità (1).
La chirurgia bariatrica è molto efficace nel determinare la perdita di peso e, secondo il rapporto dell’American College of Surgeon Bariatric Surgery Center Network, al follow-up di un anno la perdita media di IMC è di 15,34 per il by-pass gastrico, di 11,87 per la sleeve gastrectomy e di 7,05 per il bendaggio gastrico regolabile (2). Tuttavia, le traiettorie di perdita di peso sono molto variabili (3) e circa il 50% dei pazienti recupera del peso due anni dopo l’intervento (4). Inoltre, circa un quarto dei pazienti riacquista una percentuale considerevole del peso perduto dopo tre anni dall’intervento (3).
La chirurgia bariatrica non affronta i meccanismi psicologici che contribuiscono all’adozione di abitudini alimentari e di attività fisica disfunzionali, ed è quindi possibile che la variabilità nel peso perso nel periodo postoperatorio possa in parte dipendere da processi cognitivi, emotivi e comportamentali. A questo proposito i dati disponibili indicano che, mentre l’impatto dei disturbi psichiatrici preoperatori sulla perdita di peso è inconsistente (5), gli episodi di abbuffata oggettivi e soggettivi, il grazing e la depressione clinica post-operatori hanno un’influenza negativa sull’aderenza alle linee guida dietetiche e sul tasso di perdita di peso (6).
I dati disponibili suggeriscono acnhe che l’applicazione e il mantenimento di uno stile di vita salutare facilitano l’adesione dei pazienti alla terapia e, di conseguenza, aiutano a prevenire il recupero di peso dopo la chirurgia bariatrica (7). Inoltre, una recente revisione sistematica e metanalisi, che ha esaminato gli effetti degli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale per l’obesità (CBT-OB) somministrati dopo la chirurgia bariatrica, ha evidenziato che i pazienti che hanno ricevuto questi interventi ottengono una perdita di peso significativamente maggiore rispetto a quelli trattati con le cure abituali o nessun trattamento (8).
Nonostante questa evidenza di efficacia, gli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla CBT-OB non sono offerti di routine ai pazienti trattati con la chirurgia bariatrica. Inoltre, una domanda a cui la ricerca non ha ancora dato una risposta è quando e come implementare questi interventi. Le strategie possibili sono due. La prima è somministrarli individualmente a tutti i pazienti circa sei mesi dopo l’intervento – quando l’effetto acuto delle alterazioni gastrointestinali biologiche sull’assunzione di cibo tende a mitigarsi, e un sottogruppo di pazienti smette di perdere peso o inizia riconquistarlo (3). La seconda strategia consiste nel proporre questi interventi solo al sottogruppo di pazienti che mostra difficoltà ad aderire alle raccomandazioni dietetiche e dell’attività fisica, possibilmente prima che si verifichi un significativo recupero di peso. Mentre quest’ultima opzione può sembrare meno onerosa per gli operatori sanitari, la prima soluzione è potenzialmente più vantaggiosa, perché tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica potrebbero trarre beneficio dall’acquisizione di strategie e procedure cognitivo comportamentali progettate per migliorare l’adesione alle abitudini alimentari e di attività fisica necessarie per controllare il peso a lungo termine. Inoltre, se somministrati in gruppo, gli interventi di modificazione dello stile di vita basati sulla CBT-OB possono essere implementati nei servizi clinici bariatrici senza incidere in modo significativo sui costi sanitari.
Bibliografia